社区老年高血压病患者的中医体质类型及相关危险因素分析

赵梦茹，王睿瑞，任光为，庄厉杰，王健英，胡晓娟，刘保成，张 磊

(1.上海中医药大学上海中医健康服务协同创新中心，上海 201203；2.上海市浦东新区三林社区卫生服务中心，上海 200120)

根据世界卫生组织《2017年度全球疾病负担研究》[1]报道，2017年全球有1 780万人死于心脑血管疾病，2007年至2017年，全球心脑血管疾病造成的死亡人数增加了21.1%。高血压病是最常见的心血管疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素之一，该病以动脉血压增高为主要临床表现，长期高血压病将导致心、脑、肾等多种靶器官发生功能性损害和器质性病变。高血压病作为全球死亡风险率较高的疾病之一[2]，在中国的患病率为29.6%[3]。由此可见，高血压病已经成为一个重要的公共健康问题。

《中国高血压防治指南(2010)》[4]指出,社区防治高血压病需要着重控制高血压病的危险因素，加强患者规范化管理，对于合并其他基础疾病或病情稳定的高血压病患者治疗更宜个体化。这与中医基本理论的“因人制宜”“辨证论治”等观念不谋而合。中医体质学说认为，体质是先天遗传和后天获得的，是一种客观存在的生命现象，具有稳定的形态结构，生理功能及综合心理状态等特征。阴阳调和则视之为平和质，反之，阴阳失调，机体内部失衡，则易形成偏颇体质。在许多情况下，体质决定着机体对某些疾病的易患性和病变过程中的倾向性[5]。目前，关于高血压病的研究大多集中在与其体质的相关性，在同一人群中既纳入体质因素又纳入一般资料和相关生化检查的研究不多。本研究旨在分析体质因素的基础上，对一般资料及相关生化指标共同进行分析，进而为建立中医防治高血压病方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 上海市三林社区2018年4月至2018年7月参与健康体检的常住居民。总参与人数为5 923，剔除一般资料不全、体质问卷信息不全、年龄小于65岁者，最终纳入5 582例。其中，高血压病组3 083例(占55.2%)，非高血压病组2 499例(占44.8%)。测量每位居民一般指标，如身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、臀围和血压，以及生化指标，如血常规、肝功能、肾功能、血糖。

1.2 诊断标准 高血压病诊断标准参照《中国高血压防治指南(2010)》[4]：持续或3次非同日坐位血压收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或本次血压测量正常，但近2周内服用降压药者。

1.3 纳入标准 年龄≥65岁；身体状况良好，无严重内脏疾病者，具有正常的意识及判断能力；本人自愿且签署知情同意书者。

1.4 排除标准 患者年龄小于65岁；意识模糊，未能配合医生完成体质量表填写者；精神病患者；患有严重的内脏疾病者；癌症、手术及其他病情较重的患者；继发性高血压病患者。

1.5 高血压病危险因素判定 ①超重：BMI≥24 kg/m2。②空腹血糖：葡萄糖>6.1 mmol/L为异常。③血脂异常：总胆固醇≥5.69 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白>3.63 mmol/L或高密度脂蛋白>2.46 mmol/L。④肌酐：40～110 μmol/L。⑤同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)：>15 μmol/L为高Hcy。⑥谷氨酸氨基转移酶(alanine transaminase, ALT)：3～45 U/L；天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase, AST)：8～40 U/L。

1.6 中医体质类型判定 对每位参与者建立健康档案，进行常规体检，受试者在调查员指导下填写中医体质调查问卷。每位调查员在问卷填写之前经过统一化、规范化的填写标准培训并通过考核。为保证问卷信息的准确性，采用双人双录入的方式。体质分类采用中华中医药学会颁布的分类法[6]。量表分为9部分，由平和质和8种偏颇体质(阴虚质、阳虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质)9个自评亚量表组成，总共33道问题。体质判定标准[7]：若平和质的转化分≥17分，且其他8种偏颇体质转化分均≤8分，判定结果“是”；其他8种偏颇体质转化分均≤10分，判定结果“基本是”；相反结果判定“否”。当偏颇体质的转化分>11分时，判定结果“是”；转化分9～10分，可判定为“倾向是”；≤8分，则判定结果“否”。分值越高说明某种体质类型倾向越突出。本次统计排除无法辨识的体质(不属于任何体质)，以偏颇体质中最高分为标准判定偏颇体质。若两个或以上偏颇体质得分相同则记为多种倾向体质，标为“其他”。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 与非高血压病组比较，高血压病患者年龄较大且舒张压均值多低于正常舒张压值，以单纯收缩期高血压为主；两组腰围、臀围结果在正常值范围内;体质量分布差异较明显，高血压病组BMI超出正常值范围，说明大多数人超重但非中心性肥胖，两组BMI比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组中医体质类型比较 对5 582例参与者的中医体质类型分布进行分析：高血压病组平和质562例，占18.2%，偏颇体质共2 521例(81.8%)；非高血压病组平和质467例，占18.7%，偏颇体质共2 032例(81.3%)。存在兼夹偏颇体质的，以最高分数的偏颇体质为主，两组主要体质类型是痰湿质、气虚质、阳虚质，但中医体质类型构成比不同。其中，高血压病组痰湿质构成比高于非高血压高组，非高血压病组阳虚质构成比高于高血压病组。两组体质分布的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医体质类型比较

2.3 社区老年高血压病相关影响因素的Logistic回归分析 使用逐步回归法进行Logistic回归分析：首先，在高血压病与中医体质类型关系的模型中，直接将9种体质纳入分析，结果显示只有痰湿质(OR=1.388，95% CI=1.18～1.672)纳入模型，痰湿质人群高血压病患病率是平和质的1.38倍。然后，在高血压病与中医体质类型及相关因素关系的模型中，最终纳入模型的有6个自变量(或预测因素)：ALT(OR=1.426，95% CI 1.028～1.978，P=0.034)、痰湿质(OR=1.350，95% CI 1.152～1.583，P=0.000)、年龄(OR=1.259，95% CI 1.127～1.406，P=0.000)、血脂异常(OR=1.247，95% CI 1.098～1.416，P=0.001)、血糖(OR=1.187，95% CI 1.004～1.404，P=0.045)和Hcy(OR=1.197，95% CI 1.046～1.369，P=0.009)是高血压病的危险因素。在这些危险因素中，ALT、痰湿质、年龄的危险程度较高，见表3、表4。

3 讨论

目前，人们已经逐渐认识到基层社区慢性病管理的重要性，社区医疗机构已将高血压病患者进行规范化管理，这不仅能够有效地减少心血管事件的发生，也极大地减轻了社会与个人医疗负担，提高社区老年人的生活质量。据现有研究，高血压病和体质类型相互影响，即高血压病的影响因素也是体质类型发生变化的影响因素[8]。因此，确定患者的体质情况，也有利于归纳潜在的高血压病影响因素。本研究结果显示，除平和质外，3 083例老年高血压病患者的偏颇体质类型以痰湿质、气虚质、阳虚质和阴虚质居多，符合高血压病的病因病机中“痰、虚”致病特点。朱燕波等[9]、王琦等[10]研究发现，原发性高血压的主要体质因素是痰湿质、气虚质和阴虚质。廖建堂等[11]发现，500例高血压病患者的中医体质类型中，气虚质分布最多，其次是痰湿质、阳虚质，可能与高血压的形成和发展存在着较大的相关性。本研究成果与其他文献的研究结果大致相同。

表3 因变量和自变量赋值方法

本研究使用向前逐步回归法进行二分类Logistics回归分析，在高血压病与中医体质类型关系的模型中，直接将9种体质纳入分析，发现只有痰湿质纳入模型。由于本社区多为老年人，多伴有基础疾病，为探讨体质是否影响高血压病的发病，在高血压病与中医体质类型及相关因素(年龄、性别、血糖、血脂、ALT、AST、Hcy)关系的模型中，纳入模型中的自变量，其中有6个自变量(ALT、痰湿质、年龄、血脂异常、血糖和Hcy)有统计学意义(P<0.05)，是高血压病的危险因素。既往研究[12]表明，痰湿体质者容易发生肥胖，会影响BMI和腰围。之前研究大多使用单因素的统计分析方法，未考虑不同影响因素之间的相互作用及混杂的影响[13]。在高血压病与中医体质类型及相关因素关系模型中，纳入BMI因素后，发现中医体质未与高血压病发生关联，故本模型未纳入患者的BMI。本研究中，两次模型中痰湿质均进入模型，表明痰湿质是高血压病发病的独立危险因素。这与近期的一项 Meta分析结果大致相同[14]。

表4 社区老年高血压病相关影响因素的Logistic回归分析结果

中医学理论中，高血压病属于“头痛”“眩晕”等范畴，形成的主要病理因素是风、火、痰、瘀、虚。本社区患者均在65岁以上，年龄愈大或者久病体虚者，形成气虚质、阳虚质的可能性更大，因人到老年，元阳衰微，阳气亏虚，正气不足，气虚日久易伤阳气，导致阳虚。阳气不足就会导致气的温煦、推动作用弱化，血脉循行不利，随着年龄增长，血压慢慢升高，容易形成高血压病。阴阳互根互用，相互依存，阳损及阴，阳虚日久累及阴气，故老年高血压病患者久病多肝肾阴虚，清窍失养，发为眩晕。痰湿质是本社区高血压病患者最普遍的一种体质，其原因可能为社区老年人退休后生活节奏的改变、环境因素影响，或上海地区多阴雨天气，或饮食不节，饮食偏嗜，爱食辛辣肥腻食品，影响脾胃的升降功能，造成痰饮水湿停聚，助湿成痰。在诸多临床实践中，高血压病常合并代谢异常，辨证多兼夹痰瘀，其病机关键为脾胃失调致气机升降异常，导致腐熟水谷能力减弱，造成痰饮水湿停聚，引起气机不畅，故而多血脂异常，体质量超标。血脂异常不仅是糖尿病发生的高危因素，也是心血管疾病重要的高危因素[15]。有研究[16]指出，血Hcy水平升高会损伤动脉血管，对高血压病患者血压的升高及并发心脑血管疾病具有协同作用。高血压病患者的严重程度与Hcy水平的高低呈正相关，Hcy在高血压病的诊断、严重程度诊断中具有重要意义，可为临床治疗和预防提供依据[17]。既往研究[18]发现，血清ALT是高血压病发病风险的独立预测因子，随着ALT水平升高，高血压病发病风险明显增高。这与本研究结果一致。

综上所述，以痰湿质为主的偏颇体质及相关生化指标(ALT、血脂、血糖和Hcy)是高血压病的主要危险因素。中医认为，体质是先天遗传和后天获得的，具有稳定性，但也具有可调节性。因此，医生应根据本社区老年高血压病患者的体质辨识结果，对痰湿、气虚和阳虚体质者予以关注，灵活运用化痰祛湿、益气健脾、扶正益阳等治则治疗，对老年高血压病患者的生活方式进行干预。同时，老年高血压病患者应积极参与社区的体检及健康教育，关注血脂、ALT、Hcy等相关生化指标的变化，遵从医生的建议，提前进行干预及治疗。有研究[19]表明，对于高血压病患者而言，服药依从性越好，则体质越趋于平和，反之则越偏颇。宋润娣等[20]依据中医体质辨识结果，使用“治未病”健康管理干预，可明显降低患者血压，改善头晕等症状。今后应遵循“治未病”的原则，运用中医理论思维方法，辨体论治，强化生活方式干预，既病防变，已变防衰，保护靶器官，预防并发症，有效避免或降低偏颇体质的发生率，进而预防和延缓高血压病的发生，为建立中医防治干预高血压病方案提供参考。