后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折的临床疗效

祝洪君 麻延林

( 1 辽宁省辽阳市陆军79集团军医院骨科 ， 辽宁 辽阳 111000 ； 2 辽宁省抚顺市中心医院 )

后踝骨折是临床上常见的踝关节骨折类型，对踝关节功能有很大影响。踝关节骨折是临床常见的关节内骨折，后踝在踝关节功能中起重要作用，踝关节创伤性关节炎的概率在后踝骨折患者中显著增加[1]。临床上，选择多种外部方法用于开放复位和内固定或支撑板固定。本研究选择 2016年1月-2018年1月100例后踝骨折患者，随机分组。后外侧入路支持钢板固定治疗组选择后外侧入路支持钢板固定，后外侧入路切开复位内固定组选择后外侧入路切开复位内固定治疗。分析后踝骨折手术操作的时间、手术过程出血的总量水平、住院时间、术后引流总量、术后负重时间、后踝骨折愈合时间；治疗前后患者疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能；内固定外露、感染等并发症，分析了后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折的临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年1月-2018年1月100例后踝骨折患者随机分组。后外侧入路切开复位内固定组50例，年龄23-82岁，中位(45.27±4.96)岁。体质量41-81kg，平均(54.81±2.11)kg。男女分别有30例和20例。交通事故引起后踝骨折有10例，跌倒引起后踝骨折35 例，其他因素引起后踝骨折5例；按骨折Lauge-Hansen 分型，旋后-外旋型 33 例、旋前-外旋型 15 例、旋前-外展型 2 例。后外侧入路支持钢板固定治疗组50例，年龄23-81岁，中位(45.23±4.16)岁。体质量41-82kg，平均(54.21±2.89)kg。男女分别有31例和19例。交通事故引起后踝骨折有10例，跌倒引起后踝骨折34 例，其他因素引起后踝骨折6例；按骨折Lauge-Hansen 分型，旋后-外旋型 33 例、旋前-外旋型 14 例、旋前-外展型 3 例。2组一般资料可比。

2 手术方法：后外侧入路切开复位内固定组选择后外侧入路切开复位内固定治疗。患者取侧卧或俯卧位，采用硬膜外或腰硬联合麻醉，踝关节后外侧入路，做纵切口在腓骨后缘与跟腱外缘间将各层切开，将肌腱牵开，促使踝关节后方显露，将踇长屈肌牵开，促使后踝 Volkmann骨折块显露，将周围软组织、血肿块和小碎骨快清除，并进行踝关节背屈，前下方进行后踝骨折按压，并复位骨折块，克氏针进行骨折面临时固定，后向前垂直进入，C型臂下透视，保持踝关节面平整，之后用合适空心螺钉固定。最后透视良好之后给予后外侧切口引流管放置，将切口逐层关闭。后外侧入路支持钢板固定治疗组选择后外侧入路支持钢板固定，方法同上，复位相同，在克氏针临时固定之后用钢板置入并螺钉固定，最后透视良好之后给予后外侧切口引流管放置，将切口逐层关闭。

3 观察指标：分析后踝骨折手术操作的时间、手术过程出血的总量水平、住院时间、术后引流总量、术后负重时间、后踝骨折愈合时间；治疗前后患者疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能；内固定外露、感染等并发症。

4 统计学处理：SPSS12.0软件，t、x2检验，P<0.05表示差异显著。

5 结果

5.1 2组治疗前后疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能分析对比：治疗前2组疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能相似，P>0.05；治疗后后外侧入路切开复位内固定组疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能优于后外侧入路支持钢板固定治疗组，P<0.05。其中，后外侧入路支持钢板固定治疗组患者手术前疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能分别是(6.45±1.25)分、(61.67±5.72)分、(11.11±2.16)分，手术后疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能分别是(4.02±1.04)分、(84.22±1.21)分、(21.22±1.21)分；后外侧入路切开复位内固定组患者手术前疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能分别是(6.02±1.41)分、(61.26±5.41)分、(11.21±2.11)分，手术后疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能分别是(1.21±0.23)分、(96.50±2.15)分、(30.24±2.02)分。

5.2 2组后踝骨折手术操作的时间、手术过程出血的总量水平、住院时间、术后引流总量、术后负重时间、后踝骨折愈合时间分析对比：后外侧入路切开复位内固定组住院时间、术后引流总量、术后负重时间、后踝骨折愈合时间优于后外侧入路支持钢板固定治疗组，P<0.05。而后踝骨折手术操作的时间、手术过程出血的总量水平则均高于后外侧入路支持钢板固定治疗组，P<0.05。后外侧入路切开复位内固定组后踝骨折手术操作的时间(82.11±10.22)分钟、手术过程出血的总量水平(145.15±10.22)ml、住院时间(9.14±0.12)天、术后引流总量(62.14±0.21)ml、术后负重时间(12.25±0.27)天、后踝骨折愈合时间(14.21±0.54)周。后外侧入路支持钢板固定治疗组后踝骨折手术操作的时间(68.22±8.21)分钟、手术过程出血的总量水平(118.16±10.12)ml、住院时间(7.12±0.51)天、术后引流总量(53.14±0.51)ml、术后负重时间(10.67±0.77)天、后踝骨折愈合时间(13.14±0.24)周。

5.3 2组内固定外露、感染等并发症分析对比：后外侧入路切开复位内固定组内固定外露、感染等并发症低于后外侧入路支持钢板固定治疗组，P<0.05，后外侧入路支持钢板固定治疗组内固定外露、感染等并发症总比例是10(20.00%)，后外侧入路切开复位内固定组内固定外露、感染等并发症总比例是2(4.00%)。

讨 论

后踝是踝关节的重要组成部分。后踝骨折可导致踝关节中的接触应力中心向前和向内移动，并诱发创伤性关节炎。对于踝关节骨折患者，解剖复位和骨折块内固定不仅有利于关节功能的恢复，还可预防关节僵硬和创伤性关节炎等并发症。对于后踝骨折，该方法较难，位置较深，周围结构复杂。后外侧入路是基于经常发生在肱骨后侧的骨折。 研究认为对于后外侧后踝骨折，髂嵴固定后可以安全，容易，清晰地显示后外侧入路，固定顺序为后踝，外踝，内痔，外科医生固定顺序是一样的。使用软组织牵引可以通过背屈关节的背屈来闭合部分后踝骨折。它通过前后空心螺钉固定，但当有大的后踝骨折，粉碎性骨质疏松症或骨折软组织时，在骨折等情况下，关节面的复位和固定强度不令人满意。踝关节骨折的类型和损伤的程度、合并伤决定着治疗方法的选择，目前，踝关节骨折中，手法复位效果欠佳。多实施手术复位[2]。后踝固定手术中，踝骨折块大小可影响手术显露和固定的方式，多数后踝骨折患者合并内外踝损伤以及下胫腓韧带损伤，需要根据不同的损伤情况做好相关的治疗工作，选择不同的固定材料，以更好实现踝关节稳固性的重建，恢复踝关节功能[3-4]。

后外侧入路可以直接显示骨折端并观察踝关节面，从而可以清除关节中影响骨折复位的断骨或游离骨，并根据骨折进行骨折的对齐和透视可以在操作期间执行。确保后踝骨折块达到解剖复位或接近解剖复位。同时，它由钢板或后部前拉力螺钉牢固固定。固定可靠，患者术后可进行早期功能锻炼，减少术后关节退变。通过这种方法，可以同时暴露胫腓骨骨折，可同时进行胫腓骨骨折固定[5-7]。本研究中，后外侧入路支持钢板固定治疗组选择后外侧入路支持钢板固定，后外侧入路切开复位内固定组选择后外侧入路切开复位内固定治疗。结果显示，后外侧入路切开复位内固定组疼痛评分、踝关节功能评分、下肢行走功能、住院时间、术后引流总量、术后负重时间、后踝骨折愈合时间、内固定外露、感染等并发症和后外侧入路支持钢板固定治疗组比较有优势，P<0.05。而后踝骨折手术操作的时间、手术过程出血的总量水平则均高于后外侧入路支持钢板固定治疗组，P<0.05。

综上所述，后踝骨折患者实施后外侧入路切开复位内固定治疗可获得较好效果。