脐静脉置管序贯PICC 在极低出生体重早产儿的应用

钱超颖，陈建锋，彭晓燕，钱建青

苏州常熟市中医院儿科，江苏苏州 215500

新生儿科最常用的中心静脉置管为脐静脉置管和外周插入的中心静脉导管[1]。 早产儿刚出生时皮肤水肿、周围循环差、静脉血管壁薄，外周静脉穿刺困难，因而不宜立即行PICC 操作， 脐静脉在新生儿出生后2~3 d内未关闭，且静脉相对较粗，通过UVC 建立中心静脉通路，成功率较高，因而新生儿出生早期静脉输液常应用UVC[2]。该院自2018 年12 月—2020 年9 月在新生儿科成功行UVC 共82 例， 主要应用于低出生体重早产儿。应用UVC 序贯PICC 治疗极低出生体重早产儿共44例。 对符合条件的极低出生体重早产儿病例予回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：2018 年12 月—2020 年9 月期间该院产科出生的孕周≤32 周、 出生体重≤1 500g 的极低体重早产儿82 例，且静脉输液超过2 周者。 出生早期成功行UVC 置管， 并于后期成功PICC 置管， 纳入导管组，共有44 例极低体重早产儿。 方便选取的38 例早产儿出生后即予外周静脉置留置针补液治疗， 为非导管组。 两组患儿入院时的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 所有对象均经过伦理委员会批准，患儿以及家属知情同意。

表1 两组患儿入院时的一般情况比较

1.2 方法

导管组静脉留置方法为：断脐时保留残端7～8 cm。在脐部1～2 cm 处消毒，切除残端，选用型号为1 183.12的婴儿脐动静脉导管，按《实用新生儿科学》的脐静脉置管方法[3]，根据Shukla 公式[4]计算置管长度，达到预定深度时回抽血液通畅后临时固定，摄X 线片确定位置，导管尖端位于膈上0.5～1.0 cm 为最佳位置（T8～10），若位置过高或过低，予相应调整后固定[3]。 所有患儿置管成功后由专职护士进行护理。留置7 d 后，由PICC 专职小组进行置管，采用型号为PB-2PS 的一次性使用外周中心静脉导管，在准备拔除UVC 的当天置入，置入成功后即接替理由专职护士负责。保持24 h 静脉输液，输液速度≥3 mL/h。

非导管组采用林华公司的Ⅱ-A 型一次性使用静脉留置针进行外周静脉穿刺,保留时间为3～5 d，穿刺部位有红肿渗液即予拔除。

1.3 观察指标

两组患儿在住院时间、恢复至出生体重时间、体重增长情况（平均每日体重增长情况）、并发症及院内感染情况。院内感染的观察指标有白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血培养阳性率和导管尖端培养阳性率。 早产儿相关并发症主要包含屏气发作（新生儿呼吸暂停）、支气管肺发育不良（BPH），早产儿视网膜病变（ROP） ；动脉导管未闭（PDA）；坏死性小肠结肠炎（NEC）等。

1.4 统计方法

选用SPSS 16.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，行t 检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的住院时间、体重情况、静脉穿刺次数比较

导管组的住院时间、 恢复至出生体重时间均短于非导管组，导管组的静脉穿刺次数明显少于非导管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患儿的住院时间、体重情况、静脉穿刺次数比较（）

表2 两组患儿的住院时间、体重情况、静脉穿刺次数比较（）

组别住院时间（d）恢复至出生体重时间（d）体重增长情况（g）静脉穿刺次数（次）非导管组（n=38）导管组（n=44）t 值P 值47.6±11.5 38.2±11.9 3.502 0.001 9.5±6.2 5.9±1.2 3.514 0.001 21.1±4.3 27.6±4.1 6.666＜0.001 19.2±1.6 3.3±1.2 51.310＜0.001

2.2 两组患儿的并发症比较

导管组屏气发作次数为（32.1±14.1）次，少于非导管组的（55.8±14.0）次，差异有统计学意义（t=7.615，P＜0.05）。 其中，非导管组发生BPH 的4 例患儿均有屏气发作的发生， 有12 例患儿同时存在屏气发作、ROP，发生NEC 的6 例患儿也有屏气发作发生， 有2 例患儿同时存在屏气发作、PDA 和BPH。导管组有5 例患儿同时存在屏气发作， 有15 例患儿同时存在屏气发作、ROP，发生NEC 的有5 例患儿存在屏气发作， 有5 例患儿同时存在屏气发作、PDA 和BPH。 两组患儿屏气发作、BPH、ROP、PDA 及NEC 发生率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组患儿的并发症比较（%）

2.3 两组之间的感染指标比较

导管组有4 例导管相关性损伤， 其中2 例心律失常，1 例肝脏损伤，1 例静脉炎，占9.1%，其中导管组静脉炎发生率为2.3%（1/44），明显低于非导管组的21.0%（8/38），差异有统计学意义（χ2=5.563，P＜0.05）。 导管组的细菌培养阳性率为13.6%（6/44） 与非导管组的5.3%（2/38）比较，差异无统计学意义（χ2=0.812，P=0.368）。两组WBC、CRP 及PCT 比较， 差异无差异无统计学意义（P=0.368）。 见表4。

表4 两组的感染指标比较（）

表4 两组的感染指标比较（）

组别WBC（×109/L）CRP（mg/L） PCT(ng/mL)非导管组(n=38)导管组(n=44)t 值/χ2 值P 值17.3±4.1 18.3±3.7 1.161 0.249 9.1±9.8 6.7±7.1 1.282 0.204 2.7±3.5 2.4±2.9 0.424 0.672

3 讨论

UVC 及PICC 为中心静脉置管（CVC），广泛应用于新生儿科，对危重新生儿，尤其是极低出生体重早产儿的救治起了积极作用。 新生儿尤其是早产儿，早期不适合进行PICC 操作。 新生儿分娩后脐带未干时, 脐血管清晰可见, 且脐静脉管腔较大,便于插管,经此血管置管,可直接插入下腔静脉, 且成功率较外周静脉穿刺高,保留时间长。 但UVC 留置时间过长会增加中心静脉相关性感染风险，相关文献报道建议为5～7 d[5]。 在UVC 之后， 可序贯行PICC 保持中心静脉通路直至患儿出院。普通外周静脉留置时间一般为3 d，中心静脉置管明显减少了静脉穿刺次数，可减轻患儿痛苦。

极低体重早产儿的营养支持早期主要靠静脉输注供给， 其肠道营养的开放到足量供应通常需要相当长的时间。 因中心静脉血流速度快,输注高渗性药物时对血管壁的刺激性小，不容易并发静脉炎，为静脉营养支持提供了重要保证[6]。 脂肪乳、氨基酸等高渗营养物质在中心静脉的供给可保证患儿的能量营养支持， 有利于其尽快恢复出生体重，体重较快速增长，从而缩短住院时间。 该研究中，导管组患儿体重增长明显较非导管组快，住院时间也明显短于非导管组。

早产儿神经系统未发育完全，易出现屏气发作。 该研究中，两组患儿的屏气发作发生率无显著性差异，但屏气发作的发生次数，导管组明显少于非导管组。 原因主要考虑为疼痛影响。 新生儿包括早产儿，其痛觉在出生后即较敏感，研究显示，静脉穿刺的疼痛可引起心率轻中度加快及SpO2值、呼吸频率轻度下降，早产儿容易出现呼吸暂停以应对疼痛事件[7-8]。 导管组的静脉穿刺次数为（3.3±1.2）次，明显少于非导管组的（19.2±1.6）次（P＜0.05），可有效减少患儿疼痛，且疼痛消耗少，代谢低，亦有利于体重增长。

尽管UVC 和PICC 是一种相对安全的操作， 但仍有不少并发症的报道。 CVC 常见的并发症有心律失常、心脏损伤、心包积液、气胸、胸腔积液、肝血肿、肝脏损伤、静脉炎、CLABSI 等[9]。 该研究中有2 例心律失常，1例肝脏损伤，1 例静脉炎，占9.1%，超声引导行CVC 可明显增加其准确性[10]，有待于在今后的临床工作中进一步验证。 CLABSI 在中心静脉置管中不可避免，其发生率在1.2%～23.0%[11]，该研究中，共有6 例，占导管组的13.6%，与之相符。 但是浅静脉留置针留置时间短，病程中需多次静脉穿刺，造成血管损伤，且静脉壁薄、通透性大，易出现外渗水肿，增加感染概率。 该研究中，本研究中，静脉炎发生率，导管组为为2.3%，明显低于非导管组的21.0%（P＜0.05）。 院内感染方面， 两组患儿在WBC、CRP、PCT 以及细菌培养阳性率方面均无显著性差异。 在杨祖铭等[11]《脐静脉联合外周中心静脉置管在极低出生体重儿的应用》 的研究中， 观察组并发症（BPH、ROP、PDA、NEC）发生率与对照组相比无显著性差异。 与该次研究中导管组 （屏气发作、BPH、ROP、PDA、NEC） 的并发症发生率 （72.7%、13.6%、59.1%、18.2%、13.6%） 与非导管组 （84.2%、10.5%、52.6%、10.5%、15.8%）比较差异不显著（P＞0.05），结果一致。

综上所述，UVC 序贯PICC 应用于极低体重早产儿的救治效果显著，值得新生儿科临床推广。