早期显微手术夹闭瘤颈及介入栓塞治疗前循环脑动脉瘤破裂出血效果比较

钱中琪，丁绪元，杨少峰，刘大军

泰州市第二人民医院神经外科，江苏泰州 225500

脑动脉瘤是神经外科常见疾病， 指脑动脉内腔局限性异常扩大造成动脉壁瘤状突出，受到组织挤压、颅内压增高等因素影响，前循环动脉瘤(ACA)是指位于大脑动脉环前半部的动脉瘤。 ACA 一旦破裂患者会因出血表现出剧烈头痛、呕吐、体温升高、颈强直及克氏征阳性表现，严重者出现意识障碍甚至昏迷[1]。对于ACA，目前处理方法主要为开颅夹闭和介入栓塞， 随着显微技术在神经外科的应用受到关注， 显微手术夹闭瘤颈治疗ACA 获得了一致认可[2]。 而血管内介入治疗，因其创伤性小，安全性高也越来越受到重视，该研究以2015年1 月—2019 年10 月收治的58 例ACA 病例为研究对象， 比较开颅瘤颈夹闭和介入栓塞在治疗ACA 中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便筛选该院收治的58 例ACA 病例，根据治疗方法不同分组，A 组30 例中男女各有16、14 例，年龄45~78岁，平均(61.50±6.58)岁。 B 组28 例中男女各有15、13例，年龄48~75 岁，平均(60.23±6.05)岁。 研究经该院伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

A 组实施显微手术夹闭瘤颈， 实施气管插管全麻，根据CTA 确定瘤体位置， 采用翼点入路开颅， 去除骨瓣、磨除蝶骨嵴直至显露颅底。 悬吊好硬脑膜，马蹄形剪开，翻向颅底，打开外侧裂池后释放脑脊液，促使颅压降低，借助显微镜分开颞叶和额叶，沿颈内动脉寻找瘤体，分离暴露瘤体颈部，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈。 观察载瘤动脉是否通畅， 清除视野内可见的凝血块，以罂粟碱冲洗术区，置管引流，视脑肿胀情况决定是否复位骨瓣，缝合切口。 术后予以抗炎、抗痉挛、降颅压、止血、止痛等综合治疗。

B 组实施血管内介入栓塞术，实施静脉复合全身麻醉，以Selldinger 法经右侧股动脉穿刺，置入6F 鞘，5F单弯导管在泥鳅导丝引导下置入瘤腔， 确定置入位置满意后，退出导丝，根据瘤体直径、大小、形态选择合适的弹簧圈填塞，如瘤颈较宽，可使用支架辅助，直至动脉瘤致密填塞，造影检查载瘤动脉是否通畅，并确定弹簧圈位置是否正确；如果有脑血管痉挛情况的，术中可注入罂粟碱冲洗，术毕扩充血容量、肝素抗凝并静脉泵入尼莫地平。

1.3 观察指标

根据格拉斯哥结局评分(GOS)对两组治疗结局进行评价，好：GOS 评分4~5 分，有轻度缺陷或残疾，但整体恢复好；良：GOS 评分2~3 分，重度残疾或植物生存状态但意识清醒；差：患者死亡。良好率=(好+良)例数/该组例数×100.00%。 记录并对比两组患者术后并发症发生情况；术前、术后2 个月患者神经功能、生活质量变化情况采用神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力评分(ADL)评价。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，组间差异比较用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结局

A 组患者GOS 良好率96.67%高于B 组78.57%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术结局对比[n(%)]

2.2 术后并发症发生情况

A 组并发症发生率10.00%低于B 组32.14%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况对比[n(%)]

2.3 术前术后NIHSS、ADL 评分情况

术前，两组NIHSS、ADL 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 个月，两组NIHSS、ADL 评分较术前均有显著改善，A 组术后2 个月各项评分均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后NIHSS、ADL 评分情况对比[()，分]

表3 两组患者手术前后NIHSS、ADL 评分情况对比[()，分]

组别NIHSS术前 术后2 个月ADL术前 术后2 个月A 组(n=29)B 组(n=22)t 值P 值29.34±5.32 28.61±5.72 0.470 0.640 14.15±4.23 20.34±5.56 4.519＜0.001 40.33±5.71 40.19±4.88 0.092 0.927 68.24±6.52 57.45±5.82 6.126＜0.001

3 讨论

动脉瘤体尚未破裂出血时， 一般不会引起严重并发症，而一旦因情绪激动、剧烈活动等诱因导致瘤体破裂出血后，若不及时处理将危及患者生命。 对于身体条件允许、明确病情的ACA 病例首选手术治疗，随着显微技术发展， 在显微镜下对ACA 进行瘤颈夹闭已被临床广泛应用， 该术式优势在于借助显微镜直视下能够很好地对瘤颈瘤体进行处理，止血效果好，还能很好地清除淤血，预后效果好[4]。 同时术中打开外侧裂池、终板池，释放脑脊液，有助于降低颅内压及术后脑积水发生率。 但开颅手术创伤大，手术时间长，对患者影响大，术后康复时间长[5]。 介入栓塞已经成为临床上治疗动脉瘤不可缺少的一种方法，而对于脑动脉瘤破裂出血，特别是伴有颅内血肿及脑积水的患者， 行介入栓塞治疗虽可取得一定的效果，但破裂出血的情况比较危险，介入治疗的风险更大[6]。

该次研究中，A 组患者GOS 良好率96.67%高于B组78.57%， 这说明早期进行显微手术夹闭瘤颈治疗比实施血管内介入栓塞治疗效果更好。 这可能是因为，开颅手术尽早清除血肿可减轻占位性效应， 从而避免血肿对脑实质的损害；而介入栓塞治疗尽管创伤小、对患者影响小，但操作严谨、复杂，对操作者要求高，一旦有任何差池都可能影响栓塞效果；同时，如果瘤体已经破裂出血，尽管栓塞能够有效止血，但不能很好地清除溢出的血液，从而影响治疗效果[7]。 另外，从并发症上来看，A 组并发症发生率10.00%低于B 组32.14%（P＜0.05），这也说明，开颅夹闭瘤颈手术对减少术后多种并发症有更好的效果。 因为开颅术借助显微镜下及时清除了蛛网膜下腔内的积血， 减少了因积血长时间得不到处理引起的脑血管痉挛、脑积水等情况，及时释放脑脊液，尽早减轻颅内高压状况，及时止血，并在术后及时应用止血、抗炎、抗痉挛等治疗，由此预防术后再出血、感染等并发症。 另外，研究结果显示手术前，A、B 两组NIHSS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访2 个月，A 组NIHSS、ADL 评分分别为(14.15±4.23)分、(68.24±6.52)分优于术前（P＜0.05）；B 组NIHSS、ADL评分分别为(20.34±5.56)分、(57.45±5.82)分优于术前（P＜0.05）；术后A 优于B（P＜0.05）。 这是因为，早期显微开颅夹闭手术清除血肿， 减轻了对脑组织和神经功能的损伤，患者术后神经功能和生活质量更好；而血管介入栓塞方式尽管短期内对患者的影响更小， 但由于血流对动脉瘤壁和弹簧圈的冲击以及瘤腔内血栓的溶解，容易导致复发， 再加上术中无法彻底对积血情况进行清理，因而远期致残率高，有时不能达到预期效果。 朱军武等[8]学者研究发现，研究组患者GOS 良好率95.65%高于对照组84.78%（P＜0.05）； 研究组并发症发生率8.70%低于对照组组26.09%（P＜0.05）。 术前两组存活者NIHSS、ADL 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访2 个月，研究组NIHSS、ADL 评分(15.18±4.03)分、(66.15±5.82) 分优于术前； 对照组NIHSS、ADL 评分(21.25±5.06)分、(55.86±6.13)分优于术前；研究组明显优于对照组（P＜0.05），与该研究结果基本一致。

综上所述， 显微手术夹闭瘤颈治疗前循环动脉瘤能清晰暴露手术野、直视下操作，相较于血管内介入栓塞来说预后更好，更能减少多种术后并发症，提高患者生活质量。 但对于高龄或全身情况较差，不能耐受以及不愿接受开颅手术的患者， 血管内介入治疗可作为开颅手术的有效补充。