栗锦迁教授应用苓桂术甘汤治疗黑苔验案1则*

陈红秀，陈 玲，栗锦迁，赵洪刚

（1．天津中医药大学，天津 301617；2．天津市中医药研究院附属医院针灸科，天津 300120）

栗锦迁教授为全国名老中医药专家传承工作室指导老师，从医50余载，临床经验丰富，医术精湛，善用经方，重视痰饮理论、关注脾胃升降、崇尚益气温阳、不忘活血化瘀，对舌诊、脉诊颇有见解[1]。笔者有幸跟随栗教授学习，临证微观，无不慨叹其辨证之准，处方之精，疗效之妙，现分享栗教授治疗黑苔案例1则。

1 典型病案

患者女性，57岁，2019年9月18日首诊。主因舌苔发黑3 d至栗教授门诊诊治，刻诊：患者面容焦急，舌苔发黑，自诉颈肩背部疼痛且发凉，咽喉部堵塞感，如有异物吐咽不爽，纳寐可，小便可，大便稀每日3～4次。舌红苔黑润，脉左沉滑，右寸滑关尺弱，既往体健。栗教授诊断为“梅核气”，辨证为气郁痰阻，中焦寒饮。治以温阳化饮，行气解郁。处方苓桂术甘汤合半夏厚朴汤加减。具体用药：茯苓30 g，桂枝20 g，麸炒白术20 g，炙甘草20 g，清半夏15 g，姜厚朴20 g，紫苏梗15 g，北柴胡15 g，醋香附15 g，麸炒枳壳15 g，赤芍20 g，片姜黄20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2019年9月25日复诊。患者诉诸症悉除，观其舌脉，舌红苔薄黄，水润，脉滑无力。原方加党参30 g，川芎15 g。煎服法同前。继服7剂，经电话回访得知患者已痊愈。

苓桂术甘汤是栗教授常用经方之一，乃张仲景辨治痰饮病，以温药和之的具体应用。栗教授应用此方的辨证要点包括：1）因饮停中焦而致眩晕、气上冲胸、形寒肢冷、大便稀溏等症。2）但见后背掌大寒凉者。3）舌淡嫩而润或水滑[2]。

2 讨论

黑苔，《伤寒舌鉴》云：“伤寒五七日，舌见黑苔，最为危候。”意思是临床出现黑苔者往往病情危笃，危及生命。杜清碧云：“若见舌胎如黑漆之光者，十无一生。”[3]关于其病机，古人以寒热两极居多且典型。《伤寒舌鉴》曰：“舌见黄苔，胃热之极……迟则恐变黑”[4]。亦有《医门棒喝》中云黑苔可由痰湿、阳虚、阴虚所致。现代医家不断丰富发展，提出黑苔可由中焦虚弱、脾虚湿滞、胃阴受损、痰湿阻滞等发生[5-8]。

栗教授认为黑苔在临床中确为少见，大多情况下病情较重，但有的亦并无大碍，医者须心中自明，谨守病机，辨证论治。栗教授辨治黑苔时十分注重舌诊，强调黑苔应首先排除因吸烟染黑或食有色之物苔染的情况。次辨其来源，若由白苔或灰苔发展而来多为寒，由黄苔发展而来多为热。然临床所见多已是黑苔，如何知其来源？栗教授指出可根据病程判断，一般情况下黑苔久者为寒凝，短者为热盛，但不可拘泥，还应结合舌色、舌形、舌苔及其他证候综合分析。再辨黑苔之色泽与干湿、黏腻、厚薄的不同，若淡黑而润者为寒湿内阻；灰黑而干者为热炽伤津；黑灰而滑腻者为痰浊郁结；焦黑而燥裂，甚则起芒刺者，为热入营血，热极津枯；黑苔薄如漆色者为中焦阴寒；黑苔黄边而厚腻者为湿热内蕴；黑苔白边而水滑者为阳虚寒饮。另有白苔中满生干黑芒刺者，栗教授强调必要时可以手触之，感知其润燥、糙腻程度，辨其寒热虚实，若湿润不碍手，揩之即净者为真寒假热；若干燥粗糙，揩之不去且刺手者为热极，脏腑经脉皆热也。最后，栗教授强调辨黑苔当与望舌色、舌体及舌下络脉相参佐，若舌瘦小或红绛为热盛；舌暗紫或紫黑为寒邪化热或营热内盛或素有瘀血；舌淡嫩或胖大兼有齿痕为脾阳不振或寒湿内停；舌下络脉紫暗迂曲或增粗为内有瘀血。

治疗时，寒盛者当以温阳散寒为主，痰饮内停可与苓桂术甘汤加减，热盛者当以清热解毒为主，痰湿阻滞可与黄连温胆汤加减，阴津损伤可与白虎加人参汤加减，热入营血可与犀角地黄汤加减。

此患者以“舌苔发黑3 d”为主诉，苔黑而润，脉滑右关弱，大便稀溏，每日3～4次，此为脾阳不足，中焦水饮，阳不温煦，气不固摄，水湿渗泄而下所致；自觉后背寒凉与《金匮要略》诉“心下有留饮，背寒冷如掌大”相同，当为中阳虚衰，寒饮停滞之病；痰与气结，交闭互搏，阻于咽喉，发为梅核气。至此，中焦阳气不足，寒饮内生为本，痰气搏结，肝气不舒为标。治以苓桂术甘汤温阳化饮以治本；半夏厚朴汤散痰凝气郁以治标，配伍柴胡、香附、枳壳疏肝解郁、理气宽中；因肝足厥阴之脉“循喉咙之后”，故柴胡引药入经，此乃栗教授对咽喉部疾患诊治心得；片姜黄善治肩臂疼痛，赤芍化瘀止痛，此患虽无明显血瘀之证，但痰浊内蕴易致气血运行受阻，故血行不畅、痰饮停留聚于肩背部而痛处固定；如此标本兼治，效如桴鼓。

2诊酌加川芎活血行气，以增强理气祛瘀之功；党参健脾益气，因脉滑无力寓有气虚之意，故以四君子汤建运中焦，杜绝生痰之源，祛邪而不伤正。

栗教授重视痰饮在疾病发生发展中的病理变化，强调抓病机，明因果，审证求本，治疗痰饮宜益气温阳，斡旋中焦，使气顺则痰消，阳足则饮化，同时不忘配伍活血化瘀之品。