基于根本原因分析法的三级审核在降低住院患者跌倒发生率中的应用

罗淑敏 林倩君 罗孟媛

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征[1]。RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。RCA的目标是找出：问题(发生了什么)、原因(为什么发生)、措施(什么办法能够阻止问题再次发生)[2]。跌倒是突然意外的倒地现象，可导致躯体损伤和心理损伤[3]。躯体损伤主要有软组织损伤和骨折，心理损伤是由跌倒产生的惧怕心理。有统计数据显示，美国每年发生住院跌倒的案例高达数十万[4]。在我国，跌倒在医院护理不良事件中排在前3位，并且是老年住院患者致伤的首要原因[5]。研究显示，跌倒不良事件的发生，造成了患者躯体和心理上的伤害，延长了住院时间，极易引发医疗纠纷[6]。本研究对2017年收治的外科住院患者中发生跌倒的不良事件案例进行分析，找到根本原因，制定预防方案，在2018年收治的住院患者中实施预防措施，减少了住院患者跌倒事件的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1—12月应用RCA前共收治住院患者13 280例，其中，男6759例，女6521例；平均年龄(60.31±7.21)岁；文化程度：初中以下4179例，中专/高中5821例，大学以上3280例。2018年1—12月应用RCA后共收治住院患者13 394例，其中男6977例，女6417例；平均年龄(62.77±7.33)岁；文化程度：初中以下4190例，中专/高中5866例，大学以上3338例。

1.2 研究方法

应用RCA对2017年外科住院患者发生跌倒的原因进行分析，制订预防跌倒方案，实施预防跌倒的措施。

1.2.1 组建RCA小组 外科科护士长任组长，老年专科护士任秘书，组员由外科各病区护士长及1名护理组长组成。对小组成员培训RCA方法及预防跌倒的相关知识，并对各病区防跌倒工作进行监督和质控。

1.2.2 统计跌倒事件 2017年1—12月收治的外科住院患者共发生跌倒不良事件24例，发生率为1.81‰，其中无伤19例，有伤5例(严重程度Ⅰ级4例，Ⅲ级1例)。对2017年发生的跌倒不良事件进行统计，包括跌倒者姓名、年龄、地点、时机、经过、跌倒时状态、处理、伤害级别，分析出发生跌倒事件的主要原因(包括1个病例存在多方面原因)：对外科患者跌倒评估不足13例、预防跌倒措施欠针对性15例、健康教育效果不佳12例、自身因素3例、环境因素2例，见表1。

表1 住院患者发生跌倒事件原因分析

1.2.3 找到根本原因 RCA小组成员从法、人、机和物3个方面进行头脑风暴，使用鱼骨图对相关主要原因进行根本原因分析[7]，见图1-3。

图1 跌倒原因鱼骨图-预防跌倒措施欠到位

图2 跌倒原因鱼骨图-对外科患者跌倒评估不足

图3 跌倒原因鱼骨图-健康教育效果不佳

1.2.4 确定改进措施 针对以上3点根因分析，实施以下针对性干预措施：

1.2.4.1 结合外科疾病特点，修订跌倒风险评估单并建立外科患者跌倒风险评估三级审核制度 改进措施前外科各病区只使用Morse跌倒评估量表，该量表虽具有较高的诊断效率、灵敏度、特异度等[8-9]，但条目少[10-11]，实际评估还需要与患者的具体情况相结合。RCA小组结合Morse跌倒评估量表、中文版跌倒危险因子评分表 (Chinese version of fall risk factor score table，C-FRFST)[12]、各病区专科疾病常见与跌倒相关的症状体征列表，评估时3个表格均需评估，任何一项达到高风险，患者将列入高风险管理。3个量表同时使用的好处在于能结合患者具体情况个性化评估，并且评估单将指引护士关注患者细化的风险点，从而预防措施的制定才更加具有针对性。针对各病区评估实际及频次不统一，回顾文献对跌倒评估时机及频次没有具体要求[13-15]， RCA小组予以统一：评估时机包括入院时、病情发生变化时、口服容易导致跌倒药物时、转科时[16]、术后首次离床活动、早期离床康复时；评估频次：1周内每天评估，1周后3 d评估1次。风险评估采取三级审核模式，包括病区护理组长、护士长、RCA组员。具体评估措施：(1)一级审核。病区护理组长，每日查房将量表评估准确性纳入查房内容，结合患者实际情况审核跌倒风险评估的准确性，并现场反馈给责任护士并审核签名。 (2)二级审核。病房护士长严密把关。病房护士长在组长审核基础上，针对有争议的项目时，护士长与责任护士、主治医师共同商议，以确保评估的准确性。特殊患者组织三级业务查房。病房护士长每月组织1次病房护理文件书写质量控制会议，将评估表单存在的问题进行讨论，查找原因，提出改进措施。 (3) 三级审核。RCA小组抽查审核。RCA组员每月进行防跌倒项目查房时、跌倒个案研讨时评价跌倒评估准确性纳入常规工作，并在每季度防跌倒小组会议上讨论反馈，持续质量改进。

1.2.4.2 实施强化的预防跌倒改进措施 (1)鼓励患者及家属积极参与跌倒安全管理，提高患者和照顾者安全意识、积极参与跌倒的预防。针对具有跌倒风险人群，由责任护士根据跌倒评估结果、危险因素，针对性地对患者及照顾者进行防跌倒宣教及告知，并签署高风险跌倒患者告知书，让其了解高危因素和需要配合的内容，使其积极参与到跌倒防范措施的落实中。护理组长当天查房除质控责任护士跌倒风险评估的准确性，还需评估其落实的措施是否个体化、针对性并及时对患者及照顾者补充必要的健康教育及强化预防措施。对于住院患者RCA小组每月查房时抽查部分高危跌倒患者及照顾者对知识的掌握情况，并提出改进措施。(2)目视管理工具的运用。①白板作为高危跌倒患者信息记录看板 。②完善图文并茂的入科宣教文字资料及RCA小组护士拍摄防跌倒相关健康教育视频资料并利用微信群推送及电视播放形式随时随地播放学习；厕所入口、台阶处、蹲便器等患者易于关注的位置运用彩色文字温馨提示防跌倒注意事项；将科室常见跌倒的因素及高危患者预防跌倒及跌倒紧急处理方法制定成为多彩、形象、生动的宣传海报贴于公共通道的墙上，利于患者及照顾者在活动时浏览，强化相关知识。③运用标识管理。在高危患者的床头除挂有跌倒高危标识，本次RCA小组进一步完善对患者风险管理提示，增加“单人扶行”“双人扶行”“坐轮椅”等标识，外出检查高危跌倒患者需佩戴醒目统一的“高危跌倒风险”挂牌，便于运送人员及辅助科室识别与协助。(3)以护士为主导多学科团队合作策略预防跌倒，完善多学科合作预防外科住院患者跌倒指引。多学科团队的跨学科整合管理，有效避免跌倒的综合因素。多学科团队人员包括医师、护士、康复师、营养师、陪护、派餐员、保洁员、药剂师、设备科等，不同成员分工明确、环环相扣、无缝连接。如设备科可协助临床科室完善防跌倒护理用具配备及安装，如扶手坐厕凳、洗澡凳、离床椅；洗衣房参与患者裤的改良，将传统绑绳式改为松紧带固定式；派餐员送餐到床位等。

1.2.4.3 实施因人施教的个体化健康教育 改进措施前对患者实施的预防跌倒健康教育措施多是按照科室统一的标准化健康教育措施进行宣教，导致宣教缺乏针对性，收效差。改进后的健康教育采用因人施教的个体化健康教育，具体措施如下：采用以人为本、因人施教、有针对性的教育，责任护士动态评估患者的病情及需要，针对性地采用因人施教的教育并及时予以效果评价：(1)加强沟通，关注患者的心理感受。住院患者由于个性特点、家庭、社会经历、经济状况等不同，其心理反应也不同，部分患者存在着“怕麻烦别人”心理，过高估计自已的体力，这些患者跌倒的危险性较大，对此我们多关心、尊重患者，在取得患者信任的基础上耐心疏导，适当列举因心理因素导致跌倒的案例，逐渐消除其不良心理，增强防跌倒意识。(2)活化健康教育形式。例如：外科的老年患者视力较差，听力下降，记忆力差，电视循环播放视频能较好接受；年轻人对现代信息化手段更容易接受，可以信息化手段推送相关健康教育视频及资料；文化程度低者，健康教育要简单、通俗易懂，内容不宜多，反复多次；文化程度高，多采用健康教育手册和讨论式相结合的教育方法。

1.3 观察指标

记录外科住院患者干预前(2017年1—12月)和干预后(2018年1—12月)跌倒事件发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

干预后患者跌倒事件发生率低于干预前(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后患者跌倒事件发生率比较 例(‰)

3 讨 论

跌倒是住院患者不良安全事件中最常见的，跌倒的发生是由于多个因素作用导致的，主要分为内因和外因[17]。内因包括患者的躯体疾病、病情变化、安全意识、依从性等，外因包括制度体系、健康宣教、药物作用、环境设施等。有研究显示[18]，在住院患者跌倒事件中，通过对患者内因和医院外因的干预，提供相应的预防跌倒护理措施，可以减少医院内跌倒的发生。RCA是在系统中找出薄弱或问题环节进行分析，归纳总结出导致问题的根本原因，在提高护理质量上，运用RCA是找到护理中不良事件和分析其根本原因的重要方法。有研究显示[12，19]，在分析住院患者跌倒事件中，运用RCA可以准确找到事件发生的根本原因，采用有效预防措施，可减少住院患者跌倒事件的发生。

本研究通过回顾性系统分析，运用RCA对2017年1—12月外科病房发生的24例患者跌倒事件进行分析，找到事件的根本原因，分析结果显示，造成跌倒的根因不仅局限于护理层面，同时还需要多部门各科室的协调配合，如医疗、药房、后勤等相关科室，这就需要护理人员树立极高的安全管理意识和良好的沟通能力，为患者建立一个全面持续的安全防控体系。分析结果还显示，医院内护理安全的规章和跌倒的防范制度应更加完善，根据RCA分析出的根本原因制度更加有效预防患者跌倒的措施，从内因和外因两方面入手，制定有针对性的预防措施。结果显示，造成跌倒的根本原因还存在于患者安全意识的薄弱和患者依从性差方面，这与护士的健康教育和安全教育有着密不可分的关系，护士应以患者的视角考虑问题，建立良好的护患关系，提高患者的依从性。

通过RCA分析，找到2017年外科住院患者发生跌倒事件的根本原因后，制定了一系列有效的干预方法，并在2018年1月开始落实。结果显示，干预前跌倒事件发生率为1.81‰，干预后跌倒事件发生率为0.89‰，干预后患者跌倒发生率低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，提示基于根本原因分析法的三级审核可以降低外科住院患者跌倒的发生率。分析原因：(1)建立RCA小组，并对小组成员进行培训，使用RCA分析找到了发生跌倒的根本原因，做到有的放矢，使预防措施更具有精准性。(2)RCA小组进一步制定适合外科专科的评估、预防指引流程，临床各病区进一步修订适合本病区的预防跌倒相关指引流程。加强工作人员防跌知识及技能培训；完善护理提示标识及改良护理用具；采用多学科合作策略，有效预防跌倒发生及持续质量改进[20]。(3)重视健康教育效果，运用现代化信息手段，完善健康教育资料及改良健康教育方式，提升患者的认知及依从性。

综上所述，基于根本原因分析法的三级审核可以降低外科住院患者跌倒的发生率，值得在临床中推广应用。