耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌所致呼吸机相关性肺炎的临床特征及耐药性

白佳玉　李云霞　王琦

【摘要】 目的 評估耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）所致呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征及耐药性状况。方法 79例CRKP所致VAP患者， 依据预后状况分成良好组（48例）和不佳组（31例）， 采集两组患者的呼吸道分泌物标本， 分离CRKP菌株， 开展耐药试验。统计所有患者的药敏试验分析结果， 对比两组患者的临床资料差异。结果 药敏试验证实：CRKP所致VAP患者的病原菌对氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南的耐药率均为100.00%。其他耐药率低于100.00%的抗菌药物中， 菌株对替加环素的耐药率最低， 为0;庆大霉素、阿米卡星及厄他培南的耐药率也处于较低水平。两组患者的使用糖皮质激素占比、伴高血压占比、伴糖尿病占比比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;良好组患者年龄≥60岁占比为37.50%、机械通气时长≥7 d占比为31.25%、抗菌药物使用时长≥7 d占比为27.08%、CD3+细胞计数≥600 cells/μl占比为31.25%， 均低于不佳组的67.74%、64.52%、61.29%、70.97%， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 CRKP所致VAP患者对多种药物耐药， 而对替加环素、庆大霉素等药物的耐药率较低。这类患者预后状况的影响因素较多。

【关键词】 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌;呼吸机相关性肺炎;耐药性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.006

Clinical characteristics and drug resistance of ventilator-associated pneumonia caused by carbidenes-resistant Klebisella pneumoniae   BAI Jia-yu， LI Yun-xia， WANG Qi. Department of Clinical Laboratory， Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China

【Abstract】 Objective   To evaluate the clinical characteristics and drug resistance of ventilator-associated pneumonia （VAP） caused by carbidenes-resistant Klebisella pneumoniae （CRKP）. Methods   A total of 79 patient with VAP caused by CRKP were divided into good group （48 cases） and poor group （31 cases） according to their prognosis. Respiratory secretions samples of the two groups were collected， CRKP strains were isolated to carry out drug resistance tests. Drug sensitivity test results of all patients were analyzed and collected， and the clinical data of two groups were compared. Results   The drug susceptibility test confirmed that the pathogenic bacteria of VAP patients caused by CRKP had a resistance rate of 100.00% to aztreonam， piperacillin/tazobactam， ceftriaxone， levofloxacin， ciprofloxacin， and imipenem. Among the other antibiotics with drug resistance rate lower than 100%， the resistance rate to tigecycline was the lowest as 0; the drug resistance rate of gentamicin， amikacin and ertapenem was also at a low level. There was no statistically significant difference in the proportions of glucocorticoids， hypertension and diabetes between the two groups （P>0.05）; in the good group， the proportion of patients aged≥60 years was 37.50%， the proportion of mechanical ventilation duration≥7 d was 31.25%， the proportion of antibacterial drug use≥7 d was 27.08%， and the proportion of CD3+ cell count≥600 cells/μl was 31.25%， which were all lower than 67.74%， 64.52%， 61.29%， 70.97% of the poor group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   VAP patients caused by CRKP are resistant to many drugs， but the drug resistance rate to tigecycline and gentamicin is low. There are many factors affecting the prognosis of such patients.

【Key words】 Carbidenes-resistant Klebisella pneumoniae; Ventilator-associated pneumonia; Drug resistance

近年来， 院内感染逐渐成为临床管理的重点所在[1]。肺炎克雷伯菌（KPN）是院内感染的主要病原菌[2]。目前， 临床对于由KPN所致院内感染， 多采用碳青霉烯类药物开展抗感染治疗[3]。但随着碳青霉烯类药物在抗感染治疗中的不断普及， CRKP患者数量逐渐增加。有研究认为， CRKP所致VAP患者出现不良预后的风险较高[4]。鉴于这类疾病的危害， 探讨其临床特征及耐药性具有一定现实意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院于2017年9月～2019年11月收治的79例CRKP所致VAP患者为研究对象。依据CRKP所致VAP患者的预后状况， 将其分成良好组（48例）和不佳组（31例）。良好组男∶女=26∶22;VAP形成时间：拔管后（22.5±4.6）h。不佳组男∶女=17∶14;VAP形成时间：拔管后（22.8±4.8）h。两组患者的性别、VAP形成时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①符合CRKP所致VAP诊断标准;②对碳青霉烯类药物最低抑菌浓度水平≥4 mg/L;③签署知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 ①伴其他呼吸道感染疾病;②无法配合研究者。

1. 3 方法 79例患者均分离CRKP菌株， 开展耐药试验：①标本采集。a.宣教干预。事先为CRKP所致VAP患者讲解下呼吸道分泌物采集流程， 纠正患者对纤维支气管镜检查的错误认知， 并引导患者做好心理准备。b.纤维支气管镜检查。缓慢给予CRKP所致VAP患者置入纤维支气管镜， 利用支气管镜探查患者呼吸道深部情况， 于患者下呼吸道采集分泌物标本。标本采集完成后， 尽量于24 h内送检。②耐药试验。以纸片扩散法测定CRKP菌株的耐药性。严格参照《全国临床检验操作规程》中的要求， 规范完成CRKP菌株的培养、分离及鉴定工作。其中， 菌株培养时， 确保温度条件、培养时长达到37℃、48 h标准。而在鉴定环节中， 以VITEK-2 COMPACT鉴定板完成菌株的鉴定。

1. 4 观察指标 统计所有患者的药敏试验分析结果， 对比两组患者的临床资料差异。

1. 5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 药敏试验分析结果 药敏试验证实：CRKP所致VAP患者的病原菌对氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南的耐药率均为100.00%。其他耐药率低于100.00%的抗菌药物中， 菌株对替加环素的耐药率最低， 为0;庆大霉素、阿米卡星及厄他培南的耐药率也处于较低水平。见表1。

2. 2 两组患者的临床资料比较 两组患者的使用糖皮质激素占比、伴高血压占比、伴糖尿病占比比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;良好组患者年龄≥60岁占比为37.50%、机械通气时长≥7 d占比为31.25%、抗菌药物使用时长≥7 d占比为27.08%、CD3+细胞计数≥600 cells/μl占比为31.25%， 均低于不佳组的67.74%、64.52%、61.29%、70.97%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来， 由KPN所致呼吸道感染的发病率呈逐年升高趋势。KPN诱发呼吸道感染的机制为：健康人群的KPN主要分布于肠道、上呼吸道等区域。当机体免疫力下降时， KPN经呼吸道于肺内定植， 诱发感染， 病灶呈肺大叶、小叶的融合性实变[5]。从目前医院住院KPN所致呼吸道感染患者的构成来看， CRKP所致VAP患者的占比相对较高。事实上， 导致菌株耐药的原因为：①灭活酶生成。KPN所致呼吸道感染患者在使用抗菌药物治疗期间， 机体对所使用抗菌药物产生灭活酶， 进而影响药物的抗菌活性[6]。②基因突变。KPN感染患者接受治疗期间， 出现基因突变， 导致抗菌药物的作用位点改变， 无法发挥正常抗菌功能。③外排泵过度表达。用药期间， 抗菌药物外排泵过度表达， 造成到达KPN所致呼吸道感染患者靶点的抗菌药物剂量减少， 进而引发耐药问题。相对于一般KPN患者而言， CRKP所致VAP患者对碳青霉烯类药物的低耐药特征， 为临床治疗工作带来了一定困难。如未能选择适宜治疗方案， VAP患者可能因病情进展， 而出现不良预后。

药敏试验是评估菌株耐药性的重要手段[7]。对于CRKP所致VAP患者而言， 完善的药敏试验分析， 可帮助医师判断患者对各类抗菌药物的耐药性、敏感性， 进而为患者制定可靠的药物治疗方案， 以保障患者的治疗有效性。本研究为确定79例CRKP所致VAP患者对各类药物的耐药率， 按照采集下呼吸道分泌物、培养菌株、分离菌株、鉴定菌株、药敏分析的流程， 确定如下结论：①高耐药。CRKP所致VAP患者的病原菌对头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南以及环丙沙星等药物的耐药率为100.00%。基于上述结果， 在治疗CRKP所致VAP患者期间， 应尽量避免使用上述药物， 以防延长VAP患者的住院时间， 或影响其显效速度。②低耐药。药敏试验证实， CRKP所致VAP患者病原菌对替加环素的耐药率最低， 为0。此外， 这类患者对庆大霉素、阿米卡星及厄他培南这三种抗菌药物的耐药率相对较低。结合79例患者的药敏试验结果来看， 为了保障这类VAP患者的病情控制效果， 可为其提供单用替加环素方案或替加环素与庆大霉素、阿米卡星联用方案。