舒芬太尼复合右美托咪定、罗哌卡因在连续股神经阻滞用于全膝关节置换术镇痛的效果观察

何凌宏　戴洪　章莹莹　杨明蓉　李瑾　段江丽

【摘要】 目的 探讨舒芬太尼复合右美托咪定、罗哌卡因在术后连续股神经阻滞（PCNA）对全膝关节置换术（TKA）的镇痛效果及不良反应的影响。方法 80例首次行单侧TKA手术的患者， 采用随机数字表法将病例随机分为观察组与对照组， 每组40例。两组进行股神经置管术后全麻， 经股神经置管连接镇痛泵， 观察组镇痛泵内药物使用罗哌卡因复合舒芬太尼和右美托咪定;对照组镇痛泵内药物单纯使用罗哌卡因。比较两组患者术后6、12、24、36、48 h的疼痛和镇静情况， 疼痛和镇静评价分别采用疼痛视觉模拟（VAS）评分和Ramsay镇静评分;比较两组患者术后不良反应发生情况及使用帕瑞昔布补救情况。结果 术后6、12、24、36 h静息时， 观察组VAS评分分别为（0.7±0.4）、（1.4±0.6）、（1.7±0.6）、（1.2±0.7）、（1.1±0.5）分， 明显低于对照组的（1.1±0.6）、（2.6±0.8）、（3.7±1.1）、（2.2±0.7）、（1.4±0.8）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后12、24、36、48 h运动时， 观察组VAS评分分别为（2.3±1.2）、（3.4±0.8）、（3.1±1.1）、（2.6±1.2）分， 明显低于对照组的（3.9±1.5）、（4.4±1.7）、（3.8±1.4）、（3.3±1.6）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后6、12 h时， 观察组Ramsay评分分别为（2.6±0.5）、（2.4±0.6）分， 明显高于对照组的（1.7±0.7）、（2.1±0.3）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者谵妄的发生率为2.5%明显低于对照组的20.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者使用帕瑞昔布补救镇痛的发生率为0明显低于对照组的22.5%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在单侧TKA术后连续股神经置管镇痛中， 舒芬太尼复合右美托咪定、罗哌卡因比单独使用罗哌卡因镇痛效果好， 谵妄发生率低。

【关键词】 舒芬太尼;右美托咪定;罗哌卡因;股神经阻滞;全膝关节置换术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.057

TKA是已經普及的治疗严重膝关节病变的一种安全有效的常规手术， 此手术术后康复需要患者早期运动及训练， 但该术式由于创伤大、术后疼痛严重， 患者不能有效做好术后康复训练， 从而影响膝关节正常功能的恢复， 因此良好的术后镇痛能对患者早期康复起重要作用。连续股神经置管术后镇痛效果确切， 不良反应少， 但由于股神经支配区域局限， 对于TKA术后镇痛来说仍然有较多患者镇痛不完善[1]。因此本研究旨在观察在PCNA中复合使用罗哌卡因、舒芬太尼和右美托咪定是否能有更好的镇痛效果， 以及是否会增加或减少不良反应。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年2月～2019年11月本院80例首次行单侧TKA手术的患者， 男31例， 女49例， 年龄52～78岁， 体重48～74 kg， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将病例随机分为观察组与对照组， 每组40例。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P<0.05）， 具有可比性。见表1。排除标准：排除对酰胺类局麻药过敏者;排除患有严重心、肺疾病者;排除穿刺部位感染， 凝血机制障碍者;排除患有精神、神经系统疾病者;排除患有先天性神经肌肉疾病者;排除不能正确理解VAS评分的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准， 所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1. 2 方法 患者入室建立上肢静脉通道， 输入晶体液补充血容量， 监测血压、心电图、血氧饱和度。定位手术侧腹股沟韧带下2 cm与股动脉搏动部位外1 cm相交点为股神经穿刺点， 1%利多卡因局部麻醉后， 使用神经刺激仪（Stimuplex-HNS 12， 德国贝朗）和可留置神经丛阻滞套件（4894235N D型， 德国贝朗）进行股神经定位， 穿刺针与皮肤成30°角向头侧进针， 初始电流为1 mA， 频率2 Hz， 微调针的位置， 当出现股四头肌收缩及髌骨上抬跳动后将刺激电流逐渐减小到0.3～0.4 mA， 仍存在股四头肌肌肉收缩时固定穿刺针， 经穿刺针注药口注入生理盐水10 ml以扩开股神经与周围组织间隙， 将导管从穿刺针外套管内置入越过套管前端8～10 cm， 固定好导管， 经导管给予0.5%罗哌卡因20 ml。观察15 min后测试麻醉效果， 股神经支配分布区域完善阻滞病例列入本研究。股神经置管完成后行喉罩下静吸复合全身麻醉（全麻）。手术结束后连接镇痛泵（驼人二代电子泵， 河南驼人）行PCNA：观察组镇痛泵药液为0.2%罗哌卡因290 ml+舒芬太尼0.2 μg/ml +右美托咪定0.34 μg/ml;对照组镇痛泵药液为0.2%罗哌卡因290 ml。两组均设置背景剂量为4 ml/h， 患者自控镇痛（PCA）剂量为5 ml/次， 锁定时间为30 min， 持续镇痛48～72 h。两组视疼痛程度按需给予帕瑞昔布40 mg作为补救方法。术后由未参与患者分组及术中操作的疼痛管理小组成员对患者术后疼痛评分、康复运动情况及不良反应进行观察。

1. 3 观察指标及判定方法 ①比较两组患者术后6、12、24、36、48 h的疼痛和镇静情况。采用VAS评分评价患者疼痛程度， 分别记录两组患者术后6、12、24、36、48 h各时间点静息时与运动时的VAS评分， 运动时VAS评分从术后12 h开始观察记录， 疼痛程度分级标准为：0分为无痛， 轻度疼痛 0～3分， 中度疼痛4～7分， 重度疼痛8～10分;采用Ramsay镇静评分评价患者镇静情况， 评分标准：1分为烦躁不安;2分为清醒、安静合作;3分为嗜睡， 对指令反应敏捷;4分为浅睡眠状态， 可迅速唤醒;5分为入睡、对呼叫反应迟钝;6分为深睡、对呼叫无反应。②比较两组患者术后不良反应发生情况及使用帕瑞昔布补救情况。术后不良反应包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、低氧血症[血氧饱和度（SpO2）<90%]、谵妄。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后6、12、24、36、48 h的疼痛和镇静情况比较 术后6、12、24、36 h静息时， 观察组VAS评分明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后12、24、36、48 h运动时， 观察组VAS评分明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后6、12 h时， 观察组Ramsay评分明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者术后不良反应发生情况及使用帕瑞昔布补救情况比较 两组患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、低氧血症等症状比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组患者谵妄的发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者使用帕瑞昔布补救镇痛的发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

TKA手术创伤较大， 术后60%的患者有中度疼痛， 30%患者有重度疼痛[2]， 因为疼痛导致患者活动受限， 严重影响术后早期的康复训练， 不利于膝关节功能的有效康复。既往使用的硬膜外镇痛泵持续镇痛（PCEA）效果确切， 但是容易出现硬膜外导管脱落镇痛终止、下肢麻木影响运动训练、低血压、尿潴留等不良反应， 而且TKA术后通常需要使用抗凝药物， 有引起硬膜外血肿的风险， 因此PCEA逐渐淘汰， 转而使用术后静脉自控镇痛泵持续镇痛（PCIA）替代。但PCIA往往不能达到满意效果， 而相关不良反应如恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、头晕等发生率较高。PCNA能有效麻醉大腿及膝关节前部区域， 因此采用连续股神经置管阻滞镇痛成为替代PCIA的一个方法。

Fowler等[3]研究认为TKA术后患者疼痛、尤其在运动时疼痛大部分因股四头肌痉挛导致。股四头肌主要由股神经支配， 股神经分出的关节支可以覆盖TKA术后疼痛最为明显的膝关节前侧， 阻滞后能起到良好的镇痛及缓解股四头肌痉挛作用。膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支， 膝关节的后侧主要是坐骨神经支配区域。单纯PCNA由于上述神经分布原因， 腘窝部位镇痛欠缺， 所以较多患者存在术后镇痛不全、特别是在运动训练時更加明显， 严重影响了患者的训练效果和满意度， 所以本研究在镇痛泵药液中使用0.2%罗哌卡因的基础上配伍使用舒芬太尼和右美托咪定， 以达到更好的镇痛效果的目的。经研究0.2%罗哌卡因可达到最佳的感觉阻滞和最小的运动阻滞平衡[4]。在股神经穿刺置管过程中采用神经刺激仪能将导管准确置入神经周围， 保障了阻滞作用的同时避免了盲探穿刺损伤神经的风险， 本研究没有出现神经损伤和感染病例。舒芬太尼是作用于μ阿片受体的高脂溶性激动剂， 具有镇痛效能高和作用时间长的优点。将舒芬太尼与局麻药同时使用于术后镇痛， 能够增强镇痛效果[5]， 其机制可能是：①舒芬太尼在股神经周围被组织吸收入血， 进入中枢激动μ阿片受体， 发挥中枢镇痛作用;②舒芬太尼直接激动外周阿片受体发挥镇痛作用。右美托咪定作用于中枢α2肾上腺素能受体发挥镇静和镇痛作用， 能增强其他阿片类药物的效能， 可以减少术后谵妄的发生， 和局麻药联合使用能增强镇痛效果和延长镇痛时间[6， 7]。

本研究结果显示， 术后6、12、24、36 h静息时， 观察组VAS评分明显低于对照组;术后12、24、36、48 h运动时， 观察组VAS评分明显低于对照组;术后6、12 h时， 观察组Ramsay评分明显高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后患者能充分镇痛和镇静， 保障睡眠有利于术后早期康复。研究显示[8]老年髋部骨折术后谵妄的发生率为15%～61%， 是术后常见的并发症， 老年患者膝关节置换手术后的谵妄发生率亦高达48%。本研究结果显示， 观察组患者谵妄的发生率明显低于对照组;观察组患者使用帕瑞昔布补救镇痛的发生率明显低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。本研究的谵妄发生率低于该文献的比率， 可能与患者年龄、全麻用药种类等有关。本研究中观察组谵妄明显少于对照组， 且观察组无明显其他不良反应， 两组比较说明联合用药在不良反应发生方面有明显优势。

综上所述， 本研究将三种作用机制不同的药物联合使用， 充分发挥了三种药物的特点， 增强了PCNA的镇痛效果并且减少不良反应， 是对TKA手术术后镇痛方式的一种较为理想的方法。

参考文献

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[收稿日期：2020-05-25]