一般心理问题的案例分析报告1例

徐薇

（梧州市工人医院，广西 梧州）

0 引言

本文以1例一般心理问题案例作为分析对象，求助者的一般资料如下：黄某，女，21岁，大学三年级学生，身高160cm，家中独女，未婚，家族无精神病史，半年前因车祸致全身软组织挫伤、右手臂外伤，住院，治疗后痊愈出院，右前臂留下一长约5cm的疤痕，该求助者出身于普通家庭，经济条件有限，心理测验EPQ:E58；P53;N69;L45,显示求助者的个性为胆汁质。SAS：标准分62分，为中度焦虑。

1 主诉与个人陈述

1.1 主诉

近1周焦虑，胃口不好，睡不着觉。

1.2 个人陈述

大概半年前，在一次驾驶摩托车时因车祸致全身软组织挫伤、右手臂外伤住院，经一系列治疗四肢活动度五级，自理能力无障碍，康复出院，右前臂留下一长约5cm的疤痕，最近1个月来越来越觉得自己手臂上的这个疤痕特别难看，以前总想着大学毕业就结婚，可是想想自己的这个伤疤，那么丑那么难看，要是让人看到这个疤，谁还会娶自己啊，心里非常烦恼自卑，胃口也越来越不好，睡觉也睡不好。日常生活学习还能够应付，但感觉很累，经常心不在焉，效率有所下降，总认为就是右手臂上的这道疤痕所导致。前不久，在妈妈的安排下，相了一次亲，对男方感觉良好，可是失利了。觉得就是因为疤痕的原因导致男方不喜欢她。本来对自己长相感觉自卑，现在更加不愿意听别人议论身材长相之类的话题，而当别人议论时又怀疑是在议论自己。最近总是心烦意乱、焦虑不安，总想摆脱这种状态，却不知道如何改变。迫切希望咨询师可以帮助自己。

2 咨询师观察到的情况

求助者身材匀称，五官端正，皮肤白皙。中长发，衣着整洁，举止得体。愁眉苦脸，神态疲惫，言谈间神志清楚，叙述条理清晰，语调适中，思维反映较敏捷，智力记忆好。情绪紧张、焦虑不安，对咨询有较高期望。

3 评估与诊断

3.1 诊断

通过收集求助者的临床资料，综合分析其相关因素，结果显示其无精神病家族史，且求助者自身未曾患过重大疾病，黄某本人对症状自知，主动就诊，按照精神活动正常、异常的判断原则，可排除重性精神病的可能。结合求助者临床症状、心理测验报告，诊断其存在焦虑情绪，其问题是由客观的社会事件（显性或隐性）引起的，为近期发生，其自知力较好，心理反应未泛化，接受治疗的愿望较强烈，可以诊断为一般心理问题。主要表现为在意自己外貌发生改变和情绪不稳定，失眠。

3.2 鉴别诊断

①黄某的认知、情感、意志、主观世界和客观世界比较协调，对自己的症状有自知力，主动求医，且对黄某的观察结果表明其不存在感知觉障碍、逻辑思维混乱、幻觉、妄想等症状，根据精神病的判断原则，可排除精神病。②黄某的主要症状表现为焦虑、烦躁等，但其逻辑思维比较正常，社会功能也没有受到严重影响，心理冲突未变形和泛化，不良情绪持续时间比较短，为1个月左右，可将其发生焦虑性神经症的可能排除。③黄某心理问题无泛化表现，持续时间不长，在2个月以内，且心理问题不严重，社会功能受影响也不大，因此排除其存在严重心理问题。

3.3 原因分析

①生物因素：因车祸导致右前臂留下疤痕，年轻女孩对自己形象的过分在意，引起焦虑情绪。②社会因素：相亲失利，没有人主动追求。③心理因素：很在乎别人对自己的看法，想要得到异性的喜欢和赞赏。主观想法常常以偏概全，夸大自己的不足或缺陷。困在焦虑、自卑等不良情绪中，导致自身解决问题的能力明显降低。个性追求完美，敏感、多疑、容易被外界各种其他因素影响。

4 咨询目标的确定

①具体目标与近期目标：缓解烦恼、焦虑不安的情绪，减轻自卑感，改善睡眠。②最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，完善求助者的个性，并不再苛求自己，促进其心理健康发展，增强其社会适应能力。

5 咨询方案的制定

结合求助者实际情况，给予其合理情绪疗法。

5.1 合理情绪疗法

该疗法认为：人们之所以痛苦难过，不在于客观事件，而是由于人们主观上对事件的错误认知和评价[1-3]。事件的好坏是由人们的想法、偏好、评价等决定的，并因此庸人自扰，进入到无谓的痛苦、烦恼中。若当事人能够树立正确的观念，会产生积极情绪，反之，会产生错误的想法、违背事件本身的观念、看法等，进而产生无谓的困扰[4,5]。

本案例求助者的心理问题表面上看是由于其受到外貌的变化导致自卑、焦虑、痛苦，事实上主要是由于其自身主观上对事情的错误认识、不合理评价所导致的，求助者“过分概括”生活事件，“过分反应”生活挫折，从而产生强烈的挫败感[6]。而通过合理情绪疗法，可以帮助其纠正不合理思维，树立正确合理的思维，产生正确的信念，帮其缓解或消除负性情绪，纠正行为障碍。

5.2 咨询时间和心理测验

咨询时间每周1次，每次60min，咨询次数4-5次；心理测验：EPQ、SAS。

6 咨询过程

6.1 阶段划分

第一阶段：诊断评估与建立咨询关系；第二阶段：心理帮助；第三阶段：结束与巩固。

6.2 具体咨询过程

第一次咨询：时间：2019年5月13日

方法：合理情绪疗法、心理测验

通过摄入性会谈对黄某的相关资料进行收集，对其基本情况、精神状态、行为特点以及求助动机进行全面了解，另外咨询师通过共情、理解、关注等方法和其初步建立和谐融洽的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。给患者做心理测验，如SAS、EPQ，初步诊断和评估求助者的心理问题，同时进行心理咨询的注意事项、方法、原则等内容的介绍。

第二次咨询：时间：2019年5月20日

巩固咨询关系，和求助者共同进行咨询目标的确定，制定实施方案，进行咨询方法、过程等的讲解，签订书面协议。对认知行为疗法、情绪ABC理论通过举例的形式向患者说明，使其了解A、B、C之间的关系，同时能够根据自身存在的不良情绪、行为障碍等，思考自己有哪些错误认知、不合理思维。

第三次咨询：时间：2019年5月27日

根据合理情绪疗法和认知行为疗法分析和诊断求助者存在的心理问题。同时通过引导、提问的方式，让求助者回忆幼儿园、小学时代被他人夸赞“漂亮”，自己参加文体活动时的情绪体验和自我感受，使求助者能够客观的审视自己，认识到自己从小便形成了一个固化的思维模式，认为周围人对自己的评价很重要，自己很在意这种评价。采用面质提问等技术手段让其进一步认识到自己的思维模式是不合理的、错误的。列举出求助者情绪困扰和行为不适的具体表现（C）以及相应的诱发事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行辩论[7,8]。使求助者领悟到：不良情绪与行为不在于诱发事件本身，而在于信念；对于自身的情绪、行为反应，自己应当负责；只有将不合理信念改变，才能将存在的不良情绪、行为障碍症状等消除。给求助者留三项家庭作业：一是对本次咨询中咨询师说过的话继续思考，对心理问题产生的根源进行客观分析，对咨询过程、分析结果等进行记录。二是让求助者选几个有代表性的同学、朋友等做一次小调查，让他们把对自己的印象写下来，要求在50个字以上。三是去医院询问一些有经验的医生，自己右手臂的瘢痕会不会一直像现在这样？如有可能，去访问一些手术后时间比较长的人，看看他们现在的瘢痕情况。下次咨询时带给咨询师看。

第四次咨询：时间：2019年6月3日

分析家庭作业，对前几个阶段的治疗效果进行巩固，进一步帮助求助者改变不合理信念和思维方式，强化其新的合理正确的观念，并指导求助者积极有效的沟通技巧，使其能够对咨询过程中学到的心理学知识、技巧等学以致用，更好地解决遇到的各种生活问题、挫折，提升社会功能和心理健康水平。多鼓励求助者，同时引导其更加深刻地体会“人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情的看法所困扰”的含义。SAS测验结果显示标准分为39分，结束咨询。

7 咨询效果评估

7.1 求助者的自我评估

自述心情好转很多，胃口好转，情绪基本平静下来了，知道该怎么做了，睡眠质量也更好了，认为以前的许多想法是自寻烦恼，现在感觉轻松了很多。

7.2 咨询师评估

经过回访和跟踪，咨询目标基本得到了实现，求助者的焦虑、烦恼、烦躁情绪基本消除或明显缓解，其认知、情绪、行为模式发生了积极改变，人际关系改善，最近新相识了一位男生，自我认识趋于合理，能适当地评价自己。

7.3 心理测验结果

求助者的SAS得分从62分降至39分，代表其焦虑症状基本消除，心理问题基本解决。