漏斗胸的护理

陶虹宇

（中国人民解放军陆军特色医学中心，重庆）

0 引言

漏斗胸是一种先天性疾病，对该疾病的具体发生原因仍不十分明确，胸骨连同肋骨向内向后凹陷，成舟状或漏斗状(向上挤压的情况下会表现为鸡胸)；胸骨体剑突交界处凹陷最深。男孩与女孩的发病率差异较大，前者为后者的4-5倍，外形特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背及一个突出的上腹[1-3]。绝大多数漏斗胸患儿在出生时或出生后不久便会有胸部浅凹陷表现，其中剑突处常表现得更加明显。随着患儿年龄增大，婴幼儿期、学龄前期胸部凹陷会逐渐加深[4]。

1 临床表现

轻症：吸气性喘鸣、胸骨吸入性凹陷。

重症：①易得上呼吸道感染，活动能力减弱。

②最大通气量、用力呼气量显著降低。

③活动时有心慌、气短以及呼吸困难等表现。

特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、腹部凹出。

2 诊断辅助检查

（1）胸部X线：胸骨下部、相邻肋软骨下陷情况明显，胸骨、脊柱间距较正常状态有所缩短。

（2）CT扫描：该检查能够更好地了解漏斗胸情况，可以为外科手术提供更为客观的判断、指导依据。

（3）心电图：V1的P波双向或倒置

（4）心、肺功能检查：若患者病情严重，其心肺功能会变差。

（5）血生化：有些患者会出现血清碱性磷酸酶增高、轻度贫血等情况。

3 疾病分类

结合漏斗胸患者外观畸形形态、胸部凹陷范围，降低分成普通型、广泛型、局限型、不规则型这几种类型；2004年Park等根据CT影像，将该疾病分成对称型Ⅰ和非对称型Ⅱ，并进而分成9个亚型；也有学者对Park分型进行总结，并简化分成三种类型，即对称型、偏心型、不均衡型。

4 疾病分度

漏斗胸的严重程度分级方法有很多，但是受到胸、肋骨畸形程度差异的影响，目前还没有被广泛接受的分级方法。

漏斗指数常见的方法有：

漏斗指数：日本和田寿郎以公式测定凹陷程度，将其作为临床手术指征参数，分成轻、中、重三度。

a-凹陷长轴 b-凹陷短轴 c-凹陷深度

A-胸骨长度 B-胸廓横径

5 治疗方法

5.1 手术治疗目的

解除心肺受压，改善心肺功能。改善外观，消除患儿自卑心理。避免“漏斗胸体征”加重，防止发生脊柱侧弯。

5.2 手术适应证

（1）CT检查Haller指数大于3.2。

（2）肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变。

（3）心电图、超声心动图检查检查结果显示二尖瓣脱垂、不完全右束支传导阻滞等异常。

（4）畸形加重，症状明显。

（5）外观畸形对患者生活、心理产生不良影响。

5.3 传统手术

传统胸壁畸形手术切口大，创伤大，手术时间长（4-6h），术中有较多的出血量，容易出现术后并发症，且有较高的复发率，目前医生和患者对其接受度均不高。

5.4 微创手术

Nuss术为一种微创手术，在漏斗胸治疗中比较常用。即是在胸腔镜辅助下进行钢板胸骨抬举术，其具有手术切口小、出血量少、机体创伤小、术后并发症少、恢复快、畸形矫正效果较好、不易复发等优点。其中全胸腔镜法最为常用，一些存在胸腔粘连情况的患者，可应用胸膜外法。

6 术前准备

（1）漏斗胸可导致胸骨对心脏、肺脏、食管等造成压迫，使得有些患者存在营养状况差、发育迟缓、免疫力低等情况，容易出现呼吸道感染、进食后食物返流等情况。但是由于漏斗胸Nuss手术为微创手术，不需要进行特殊营养准备等，术后也不用进行特殊进补[5]。对于大龄患儿可以进行心理护理，使其减轻恐惧、自卑、焦虑等不良情绪[6,7]。

（2）术前指导患儿有效咳嗽、咳痰方法以及腹式呼吸、床上大小便方法[8,9]。术前8h禁饮食，这样可以避免麻醉、手术等因素导致呕吐而发生窒息、吸入性肺炎等。患儿的病房环境应当安静、整洁，使其有良好的睡眠质量[10]。

（3）术前，手术医生、护理人员和患儿及家属进行沟通，对患儿心理状况进行评估。结合患儿年龄大小、心理状况差异，对漏斗胸手术知识、手术必要性、手术效果等进行宣教[11,12]。并可介绍一些成功案例，同时通过宣传手册、视频、图片等向患儿和家属宣传疾病以及治疗知识。对患儿多鼓励、多安抚其不良情绪，让其做好心理准备。

7 术后护理

（1）仔细观察患儿病情，严密监测生命体征，给予吸氧。

（2）保持呼吸道通畅，加强呼吸功能锻炼[13]。

（3）卧位：术后24h内严紧翻身侧卧；术后3d内应取平卧位，术后第2d下床活动，活动时避免碰撞胸壁。

（4）饮食：术后禁食6h，如无腹胀、呕吐等症状可给予营养丰富易消化饮食，保持大便通畅。

（5）心理护理。

（6）术后并发症：气胸，心脏心包的损伤，钢板移位，漏斗胸的复发[14]。

（7）疼痛：给予安抚，无法忍受时给予镇痛剂。

8 出院指导

（1）指导正确的体位、姿势；避免屈曲、翻滚；站立时胸背应当尽量挺直；伤口愈合拆线前不可沾水。

（2）平卧位睡姿；防止伤口及周围部位发生碰撞而导致早拔钢板，影响疗效；防止接受磁共核振检查。

（3）避免剧烈运动、创伤等而移动支架，影响疗效或损伤周围组织、血管等。术后2-4周通常能够开始上学或工作。

（4）术后1个月内保持背部伸直姿势，避免负重，多练习正常行走，不进行翻滚等运动[15]。1个月后进行复查，无异常的可以进行常规活动。

（5）术后2个月避免弯腰，扭动上身、翻滚。

（6）术后3个月避免剧烈运动、身体接触性运动。

（7）患者体内保留2年以上的支架，定期到医院复诊，进行胸壁矫形效果的评估，将支架取出前避免对抗性运动。

（8）生长发育过快可能导致钢板移位或双侧凹陷，需要及时复诊。

（9）存在外伤、呼吸困难等情况的患者，要马上复诊，查胸部X线片。

（10）如伤口周围局部突然凸起等，需马上复诊，拍胸部X线片。

（11）术后2.5年后，患者的胸壁巩固到足以支撑胸骨时，可全麻状态下将植入物取出。在钢板取出后2d内运动稍加限制，以后完全正常，每年复诊1次，进行胸壁矫正效果的评估[16]。