老年髋部骨折围手术期安全性因素分析

刘红旗，程振才，孙海军，赵伟彬，王会如，李强

（河北涉县医院 骨三科，河北 邯郸）

0 引言

随着我国步入老龄化社会，老年人出现髋部骨折的情况越来越多。意外摔倒导致骨折，多为低能量损伤，多与老年骨质疏松有关。伤前老年人大多生理机能下降，各种代谢减弱，往往病人均存在有心脑血管、肺部疾病及骨质疏松等内科疾病，同时还会出现疼痛性谵妄、电解质紊乱。长期卧床，容易导致压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。隐性失血导致贫血、肢静脉血栓等疾病[1]。因此，如何安全度过围手术期，是减少更多并发症发生的根本措施，也是促使病人快速康复的重要因素。通过本组研究分析认为术前进行各脏器功能全面检查，多学科团队协同评估，尽早手术治疗，是老年髋部骨折顺利度过围手术期关键因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄在65岁以上；②均外伤致股骨颈骨折或粗隆间骨折；③病人均有手术指征及病人同意手术治疗。回顾性分析自2016年5月至2019年8月我院骨科收治的65岁以上老年骨折患者共76人，最大95岁，平均年龄73.3岁。其中男32人，女44人，股骨颈骨折34人、粗隆间骨折42人，均合并有内科基础性疾病，包括高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部感染、脑梗塞后遗症、贫血、电解质紊乱、下肢静脉血栓等。其中同时合并2种以上疾病病人28人，包括心脏放入支架病人3人、肝转氨酶异常2人、贫血18人，入院后出现谵妄病人8人、电解质紊乱17人、下肢深静脉静脉血栓形成病人2人、肌间静脉血栓4人。

1.2 治疗方法

病人住院后给予骨折患者临时皮牵引，并进行生命体征监测，吸氧。全面检查，对病人快速进行评估。有高血压、糖尿病的病人血压控制在160/90 mmHg，空腹血糖控制在8～10 mmol/L[2]。心功能评估采用心电图及心脏彩超评估，口服阿斯匹林的可术前5 d停药，心脏有支架的患者可使用低分子肝素钙替换阿司匹林。肺功能通过胸片或胸部CT检查、血气分析，必要时做肺功能测定，大部分老年人无法行肺功能测定，对肺部有慢性疾病及炎症的，短期内无法治愈，可雾化改善肺部炎症，以适应手术。肝功能方面肝转氨酶不应超过正常值2倍，对有肝肾功能损害，可给予保肝药。术前给予双下肢血管彩超检查了解是否有下肢静脉血栓，肌间静脉血栓可不处理，对于对已存在深静脉血栓可下滤网，术后12 h给予低分子肝素钙5000 U等抗凝药物治疗，2周后可去除。为防止病人伤后疼痛刺激引起电解质紊乱或谵妄发生，给予常规补充电解质，静点浓钠1 g，钾1.5 g，如病人血钾低，除静脉给予以外，也可以口服1 g，3次/d。对有谵妄病人给予止痛药物，如弗比罗芬酯1 g静点，缓解疼痛。同时请相关科室联合会诊协同治疗。麻醉采用相应腰硬联合或全麻麻醉；手术方法采用人工关节置换，髓内PFNA内固定。术后12 h给予低分子肝素钙5000 U，预防下肢静脉血栓及足底泵治疗。给予镇痛泵治疗，在无痛状态下行功能锻炼。

2 治疗结果

76例病人均顺利通过手术，术后切口均一期愈合，无感染病人。48 h内接受手术的病人36人（47.4%），72 h内接受手术的病人20人（26.3%），72 h以上接受手术的病人20人（26.3%）。术后出现电解质紊乱5例，下肢静脉血栓4例（包括2例肌间静脉血栓），出现脑梗塞症状3例，1例术后2个月出现肺栓塞死亡。2例术后出现谵妄，1例术后3 d负重时出现内固定切割脱出，行二次手术治疗。经3～6个月随访，Harsis评分85分以上85.5%，功能恢复满意。

3 讨论

老年髋部骨折后由于肢体活动障碍及疼痛的刺激，导致病人机体各功能失调，伴有基础性疾病因外伤而加重。为减少病人并发症，手术治疗是改善病人生活质量的重要手段，如何在围手术期安全渡过，是摆在骨科医生面前的难题。通过我们这组病人围手术期治疗的经验，重点在以下几个方面评估影响围手术期安全的关键因素。

3.1 重要脏器功能耐受及手术时机

（1）心功能表现，大多以高血压心脏病、冠心病、心肌梗死为常见。心电图检查是筛查是否有心肌梗死、心律失常、心绞痛等经济实用检查手段。如果近期有心肌梗死、房颤等气质性病变，手术风险性很大，应采用保守治疗，或延期手术，结合心功能及超声心动检查来判断能否耐受手术。如左束支完全传导阻滞或右束支完全传导阻滞伴左前支或左后支传导阻滞需安装临时起搏器。有心脏瓣膜置换或心脏支架者，术前5 d停抗凝药物（华法令或阿司匹林），可使用低分子肝素钙桥接，预防血栓发生。本组有3例病人停华法令后，改用低分子肝素钙桥接，术中切口未发生明显出血。有观察研究显示低分子肝素抗凝治疗不会增加术中或术后出血量，也不会增加脊髓麻醉后椎管内血肿的发生率[3]。高血压合并糖尿病老年病人多数都有不同程度的动脉硬化，手术出血较多时，容易出现各脏器低灌流，易诱发血栓及梗死的发生。糖尿病控制不好直接影响麻醉、手术成功及术后切口愈合。我们将血压应控制在160/90 mmHg，空腹血糖控制在8～10 mmol/L，使用胰岛素泵泵入调整可以短时间内将血糖调整稳定，但费用较口服要高。

（2）呼吸系统重点评估肺功能情况。临床上要求无呼吸系统症状，无咳痰、咳喘、双肺无湿啰音，胸片或胸部CT无肺纹理改变，无血气胸改变，氧分压在60～70 mmHg，血氧饱和度＞90%，如病人可行肺功能检查，肺部通气功能基本正常，无二氧化碳储留，本组数据表明多数老年人体质比较差，或因疼痛刺激无法行肺功能测定，我们依据临床症状，胸部CT及血气分析判断。因慢性肺部疾病无法治愈，只能透过辅助性调整提高病人手术耐受性，如慢性支气管炎、哮喘病人给予吸氧、吹气球、雾化等措施快速改善病人肺部通气功能。

（3）肾功能基本正常或轻度损害者可实施手术，对于有尿毒症患者在有效透析疗法保护下也可进行手术治疗。

（4）肝功能要求无明显肝脏及消化道系统症状，谷丙转氨酶及谷草转氨酶增高不应超过正常值2倍，否则给予保肝药物进行干预后手术。

（5）对长期使用糖皮质激素如泼尼松的病人可用氢化可的松治疗，术前2 d，100 mg/d，手术当天可300 mg，根据病情稳定情况，术中、术后根据应急反应决定激素用量和停药时间。

（6）营养状况，病人白蛋白低于30 g/L，对术后伤口愈合有一定影响，也会增加病人死亡率，因此要求血色素10 g以上，白蛋白 30～35 g/L。

（7）精神状态是预测伤后死亡和功能康复结果的良好指标，受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。研究表明[4]老年痴呆的髋部骨折患者在骨折6～12个月发生死亡的几率达50%。有些偏大年龄的病人因糖尿病及疼痛引起谵妄，大部分与疼痛刺激、心里焦虑有关[5]，给予控制血糖及使用镇痛药可以改善病人谵妄，有效提高病人生存率。有脑卒中偏瘫的病人，应颅脑CT或核磁检查，了解病人近期是否有新鲜病灶，防止术后加重。对于脑血流度低于75%，上下肢可自主活动，能够耐受手术。

（8）对于消化功能异常病人给予抑酸药物以及补电解质。老年患者因骨折疼痛刺激，引起食欲下降，容易导致电解质紊乱，应尽早静脉补充电解质，减少并发症发生。

（9）隐形失血也是容易忽视的问题。本组有18例（23.7%）有不同程度贫血。除营养不良引起以外，多数为外伤的隐形失血导致的。有统计表明[5]术前股骨粗隆间骨折隐形失血150～300 mL，也有研究报道[6]股骨粗隆间骨折伤后3 d血红蛋白值平均下降23 g/L左右。故术前1～3 d需查血常规，如血红蛋白低于100 g/L，应给予术前输血2 U。手术时间应可控制在1 h左右，术中出血控制在400 mL以内。因此手术采用微创化、简单化，缩短手术时间是减少失血的重要手段。

（10）手术时机的选择。一般在24～48 h对病人进行手术。有学者统计48 h后手术者，术后30 d全因死亡率增加41%[7]，伤后7 d未出现心肺并发症，手术耐受性好，预后较好。对年龄大、体质稍差病人，需调整72～96 h再进行手术。对于暂时不能耐受手术病人，给予内科适当治疗，预防电解质紊乱、下肢血管血栓等，并给予止痛药物减轻病人痛苦，1周后平稳能耐受手术后再进行手术治疗。专家共识要求只要条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h实施手术，早期手术治疗减少各种并发症，并能改善病人功能，降低死亡率。

3.2 术中麻醉与手术方式选择

（1）使用麻醉药物对血压有影响，需要考虑是否能够带来循环异常而导致血栓，是否导致呼吸、心跳骤停。一般采用腰硬联合麻醉或全麻。大多人认为全麻对肺部感染发生率增多，而有报道称对于接受单侧髋关节手术的老年患者，麻醉的类型不影响术后心肺并发症的发生率[8]。对于有谵妄的病人使用两种麻醉不会对患者认知功能产生影响[9]。本组研究使用全麻相对较多，可能与老年脊柱退行性变伴有畸形、硬膜外麻醉有一定困难有关。

（2）手术方式尽可能以微创治疗，粗隆间骨折采用髓内固定，股骨颈骨折采用生物半髋置换，严重骨质疏松病人可以使用骨水泥固定，缩短手术时间，减少术中出血。有报道称[10]对75岁以上老年人采用非骨水泥全髋置换也是安全有效的。

（3）术后处理与康复：老年人静脉输液要少，又要达到治疗目的。术后重点注意对患者生命体征变化、伤口情况的变化、术后是否出现并发症及康复情况的评估。手术后3 d对生命体征影响最大，包括血压升高、心率加快，应严密监测并对症治疗。术后组织内隐形失血增多，术后连续3 d复查血色素，＜8 g，应给予输血。1周内切口有渗血、红肿、体温升高，除有吸收热外，最可能是切口感染可能，应加强换药。术后早期功能锻炼最好是在无痛下，并在康复师指导下进行。如手术固定稳定性好，术后可在助行器保护下下床。本组有一例术后3 d下床，导致内固定物切割失败。考虑内固定位置不恰当，另外病人存在骨质疏松，由内固定把持力差导致。因此对骨质疏松的病人，内固定把持力不牢，应延长负重时间。

老年髋部骨折是老年人临终前最后一次骨折，如何安全度过围手术期，是每一个医生面对的挑战。国内学者研究[11]加速康复外科（ERAS）在老年髋部骨折围手术期中的管理，能极大地提高围手术期安全性，减少了手术并发症，提高患者快速康复的时间，减少患者死亡率。因此如何能快速通过围手术期治疗，除取决于病人本身各脏器基础疾病的耐受程度，更重要的是建立多学科团队的绿色通道才能安全度过老年髋部骨折围手术期。