3D 打印辅助下骨盆肿瘤患者半骨盆置换术的手术配合

杨妹妮，申海艳

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410000）

0 引言

骨盆髋臼及周围区的肿瘤常呈弥漫性、浸润性生长，边界模糊，手术方案的选择对术后疗效十分重要。若术中切除肿瘤组织过少，则术后复发率就比较高，反之，如果切除肿瘤组织过多，那么功能重建就会相当困难。同时，手术过程中会在肿瘤切除术后进行人工假体植入来重建患者的髋关节功能，传统方式造出的假体并不能很好的满足术中需要。假体的不匹配会给患者带来一系列并发症，如：假体松动、 肢体不等长、感染等，甚至使患者面临再手术的风险[1]。因此，为复杂的骨盆髋臼及周围肿瘤患者，进行个体化的精准的治疗十分必要。3D 打印技术又称快速成型技术，是一种以三维数字模型为基础并采用逐层制造方式，将材料堆积起来的新型增材制造技术[2]。通过3D 打印技术，患者病变组织的解剖结构可以十分清晰的展现在术者面前，不仅能使医护人员在术前可直观地对病变情况进行全面了解，更能过促进患者与手术团队间的交流和沟通，让患者对自己的病情有更直观和形象的理解[3]。现将本单位2017 年4 月至2019 年3 月实施的12 例3D 打印辅助下个性化定制假体半骨盆置换术的手术配合进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2017 年4 月至2019 年3 月手术治疗骨盆髋臼及周围区肿瘤患者12 例，其中男7 例，女5 例，年龄 28-56 岁，平均（45.13±5.30）岁。骨肉瘤5 例，软骨肉瘤4例，骨盆巨细胞瘤1 例，侵袭性骨母细胞瘤2 例。无手术死亡，手术时长2.5-5 h，平均时长3.6 h，手术平均出血量1200-4200 mL，所有患者均术中输血，输血量800-3400 mL，患者住院天数12-25 天，所有患者完善术前检查，无特殊传染病。

1.2 手术方法。所有患者术前常规行CT 和 MRI 检查，利用三维图像融合技术对患者病变部位进行三维实体模型重建，手术前利用3D 打印技术打印出模型，明确肿瘤周围组织结构和侵犯的程度，术前模拟手术操作，利用计算机辅助下3D打印技术定制个体化钛合金组配式半骨盆假体，所有患者术前均去往介入科行动脉栓塞介入手术，然后再直接转运至手术间进行手术，以减少术中出血。术前常规留置导尿管，严格禁食禁饮，备皮备血。麻醉方式为全麻下行气管插管，摆侧卧位，消毒铺单后接电刀和负压吸引器，逐层切开皮肤和组织，助手协助暴露股骨上段、 髋臼和坐骨，并分离显露出坐骨神经，之后用3D 打印截骨导板作为引导，精确截骨，广泛彻底切除肿瘤，大量生理盐水和灭菌用水冲洗伤口，安装调整并固定3D 打印组配式半骨盆假体，重建肌肉和软组织，再次冲洗伤口，彻底止血后放置引流管，清点用物，缝合关闭切口。

2 结果

本组病例均顺利完成手术，未发生压疮和术中低体温，经术后影像评估，假体位置满意，术后均获短期随访，未发生假体排异、伤口感染或假体脱位等早期并发症，整个手术过程器械准备到位，护理配合积极有效，手术均在预估时间内顺利完成。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前讨论：由于该类手术治疗难度系数大、风险较高、手术时间长、出血量大，手术配合人员一定要提前清楚患者基本情况，参与由骨科、麻醉科、介入科、泌尿外科、输血科、中心ICU 等科室组成的多学科联合会诊，并参加术前讨论，确定手术方案，以应对术中及术后可能出现的紧急情况，如瘤体破裂、术中大出血或麻醉意外等，并设立应急预案[4]。

3.1.2 术前访视：术前一天访视患者，查阅患者病历熟悉其各项生化指标，如血红蛋白数值，躯体功能情况、皮肤状况、既往史、手术史等，告知患者注意事项，介绍手术室相关环境和手术成功经验、转运病人流程等消除患者因未知而产生的恐惧感，同时减轻患者家属因等待而产生的焦虑感，加强心理护理。

3.1.3 环境及物品准备：将手术放置在防电离辐射的百级手术间、手术间面积35-45 m2、物品摆放整齐、温度20-24℃、湿度50%-60%、专用骨科透视手术床、术中透视用C臂机、侧卧位体位垫、输液加温仪、充气式加温毯、一次性防水单、常规骨盆手术器械、血管缝合包、肿瘤特包、3D 打印组配式半骨盆假体、假体植入专用器械、骨科电钻、摆锯、高频电刀、长电刀头、冲洗枪、温3000 mL 袋装生理盐水、温蒸馏水、各类缝线及止血材料等。

3.2 术中护理

3.2.1 器械护士的配合要点

（1）有效沟通，提前准备。半骨盆置换术难度大、器械多、出血多，需要经验丰富的手术室骨科专科护士进行配合。器械护士上台前要熟悉主刀医生习惯，台上物品要准备齐全，对术中可能发生的意外情况要提前预知并做好应对准备。整个手术过程中应积极主动配合，保证患者安全，手术顺利。

（2）严格遵守无菌原则骨盆置换的手术一旦出现手术部位的感染，将导致手术失败，假体报废，因此，一定要有严格的无菌要求和无菌观念。术前30 min至2 h遵医嘱使用抗生素，术中时长超过3 小时或出血量大于1500 mL 时提醒巡回护士追加一次抗生素；将手术安排在百级层流手术间，要求所有上台人员戴双层无菌手套，并使用一次性防水单进行手术铺单防止术中冲洗伤口时打湿布类单影响无菌效果。等患者摆完体位后再开启外来器械包，以免人员走动污染器械台，各个无菌台的台布层数、尺寸必须符合要求，最少4 层，边缘下垂30 cm以上。要求医生戴无菌手套消毒，手术切口粘贴3 M 含碘膜保护切口，手术期间必须严格无菌操作。术中透视时要督促工作人员注意无菌原则，避免污染手术台。准备充足的生理盐水冲洗伤口，关闭切口前在伤口处使用万古霉素1000 mg。

（3）严格执行无瘤技术。无瘤技术是指在肿瘤治疗过程中为减少或防止细胞的脱落种植和播种而采取的一系列的措施。根据恶性肿瘤的生物学行为，无瘤技术不但能防止和避免恶性肿瘤的扩散和种植转移，而且可显著提高恶性肿瘤患者术后的治愈率和生存率[5]。因此，术中应使用两套手术器械，将肿瘤切除与假体置换用的手术器械分开。切除肿瘤用过的手术刀、有齿镊、组织钳、血管钳、骨刀等器械不要再次放至手术器械台，接触过肿瘤的纱布、盐水垫及医务人员的手套要及时更换。术中下来的标本不要用手套去直接接触，而是根据标本的大小放置在相应的容器内。肿瘤切除后，伤口用脉冲式冲洗枪连接37℃的温3000 mL 袋装生理盐水加压冲洗，并用温蒸馏水浸泡。更换手套后协助医生重新用无菌敷料覆盖手术野，再进行半骨盆置换术。

（4）个性化定制3D 打印假体及外来器械的管理。本院外来医疗器械大多数情况都是由供应商所提供，因为对于骨科手术而言，用于假体植入的医疗器械大多都造价不菲，医院购买能力有限，所以基本都是以向供应商租借的方式来满足手术的需求，但是频繁的流动容易导致外来器械丢失或准备不及时以及灭菌不合格等，因此，一定要提前准备好患者的外来器械，核对各项信息，确保灭菌合格，器械完整无误，每次使用前后都要注意检查其完整性。不要过早开启个性化3D 打印定制组配式假体以免造成污染，开启前要与巡回护士及主刀医生共同核对确认无误。开启后放在安全的位置，传递过程中一定要小心谨慎防止坠落。对3D 打印截骨导板要妥善保管，术后随患者带回病房并进行交接班。

3.2.2 巡回护士配合要点

（1）术前做好沟通协调工作。此手术为多学科联合会诊手术，根据手术需要巡回护士要做好与相关科室的协调和配合。如介入科在术前对肿瘤供血的动脉进行栓塞以减少术中切除瘤体时的出血量，因此巡回护士要提前与介入科沟通好患者进入手术间的时间，患者从介入科来到手术室之后巡回护士要注意护理好动脉栓塞导管。泌尿外科可能在麻醉后进行患侧输尿管逆行插管，以防术中误伤输尿管，因此要提前准备泌尿外科的器械和仪器，配合泌尿外科的医生摆好截石位进行输尿管插管。其次还要与麻醉科医生沟通术中控制性降压的安全范围，监测患者生命体征。同时要与消毒供应中心联系，了解器械的消毒灭菌情况。必要时联系ICU 和输血科。

（2）合理摆放体位。摆放体位前首先检查皮肤的完整性，评估患者自身情况，在受压的骨隆突位置贴减压贴。使用侧卧位专用体位垫，患者先取健侧卧位，腋窝下垫腋卷，并用枕头适当垫高患者头部。患者双手前伸并使用高低位托手架妥善放置并加以约束，注意不要过度牵拉臂丛神经。一个侧卧位固定架固定于腰背部，另一个侧卧位架固定于耻骨联合，让两侧侧卧位架存在一定活动余地后拧紧固定，使患者在手术过程中因为手术需要，手术台上医生可以在无菌条件下通过旋转腰腹部和臀部达到从侧卧位向仰卧位的体位变换，必要时术中巡回护士需要撤除一侧或两侧的侧卧位固定架。在患者体位转换过程中，注意保证各种管路的通畅以防受压，保证患者安全舒适，避免牵拉损伤血管和神经，同时注意不要让身体任何部位直接接触床旁的金属部件，可适当用棉垫包裹易接触部位，而且还要配合麻醉医生保护好患者的头部和颈部，注意患者的气管插管以防移位或脱出。

（3）保障患者生命安全。因为此类手术风险大，许多骨盆肿瘤患者因为出血太多而无法顺利完成手术，甚至危及患者生命，故也被认为是抢救性手术，通常应建立3 条静脉通路，以便术中能够快速补液及输血，由巡回护士建立两条外周静脉通路，麻醉医生建立1 条中心静脉通路，多选择颈内静脉穿刺。同时要提前准备肝素水，协助麻醉医生行动脉穿刺作为输血的临床依据，检测术中动脉血气各值，动态了解术中失血严重程度。铺单前再次整理和固定好各种管道，保持输液及动、静脉测压管道通畅，防止管道受压、脱落等。术中应与麻醉医生一起严密观察患者生命体征的变化，注意保持中心负压吸引通畅，加强对血压、心率、血氧、出血量、尿量及尿液颜色、性状的监测，及时观察记录负压引流瓶及纱布、盐水垫的血量，指导术中输液、输血，维持有效血容量。一旦血压下降及时与麻醉医生和输血科沟通，根据医嘱准备各种急救药、止血药，随时做好抢救及输血准备。密切关注手术进程，及时提供临时所需的各种器械物品，并做好登记。

（4）管理好患者的体温。由于手术时间长，切口大，组织暴露多，加上患者处于全麻状态，容易发生术中低体温而影响患者的麻醉复苏，因此，应该给患者使用充气式复温毯和输液加温仪，主动采取保暖措施，可以使用充气式复温毯为患者保暖，温毯温度调至38℃，术中输液、输血时使用输液加温器加温至37℃；同时，根据手术的进展情况调节室温，在患者入室前将室温调至22-24℃，消毒铺单后将室温降至20℃，在手术快结束时将室温再次升高至24℃。本组患者均未发生术中低体温。

（5）严格做好交接工作。手术快结束时与医生确定好患者去向，如果需要去ICU，应提前半小时与ICU 联系，交代其做好接病人准备。搬运患者时，避免牵拉患肢，患肢应由骨科医生负责搬动，保持患肢外展15-25°，屈髋屈膝15°，同时与接收病人的科室做好详细的交班，包括患者的皮肤、管道、随身物品、患者生命体征、手术时长、术中特殊情况等。

4 结论

随着医疗技术的进步，3D 打印技术自被引入临床医学以来，为复杂的骨盆肿瘤疾病提供了一种新的治疗思路。3D打印定制的患者专用植入假体和器械也越来越多地被用于手术中，并且取得了很好的疗效。通过三维图像融合和3D 打印技术，精确肿瘤切除范围和周围解剖，术前模拟手术，拟定实施计划，个性化定制组配式关节假体，可实现骨盆个体化重建，与传统假体相比，组件简单易安装，固定更合理，安全性更高，能最大限度的保留关节功能，使患肢维持良好的功能状态。目前，医生对手术室护士的的配合要求越来越高，配合此类手术，一般由手术室骨科专科护士进行，应重视术前的专科护理评估，并实施相应的护理策略，积极参与术前讨论和多学科联合会诊，术中积极有效的全方位沟通，做好体位护理，严格执行无菌操作和无瘤技术，并且主动采取综合保暖措施，同时动态监测患者的生命体征，是确保手术成功的关键。而3D 模型及假体的应用、外来器械的管理、手术配合的流程优化也是我们工作中应关注的重点。