婴儿瑞氏综合征死亡医疗损害1 例

刘双城，孙研，章国娟，刘宁生

（南京东南司法鉴定中心，江苏 南京 210042）

1 案例

1.1 简要案情。患儿，男性，6 个半月，因发热、呕吐被送至某市人民医院就诊，入院诊断为上呼吸道感染，予热毒宁注射液5 mL 静脉输注，患儿回家后因病情加重于当晚至该院急诊复诊，表现有神志不清，口吐白沫，立即转病房抢救，诊断“急性暴发性心肌炎？呼吸衰竭”，后经抢救无效死亡。某大学司法鉴定所对该患儿死亡原因的法医病理鉴定意见为：该患儿符合瑞氏综合征致中枢神经功能衰竭死亡[2]。

患儿家属认为医方违反医学指征和药典规定，违规使用药物热毒宁注射液导致患儿出现严重药物不良反应致死；患儿病发后又未依照医疗常规履行应尽的抢救义务，最终导致患儿死亡的严重后果，遂诉至当地人民法院，要求医方应对患儿死亡承担全部责任。

法院委托本司法鉴定中心对医方在此次诊疗过程中是否存在过错、该过错与患儿的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。

1.2 病史摘要。患儿于某年 7 月3 日下午17：00 左右因发热、呕吐被送至某医院门诊就诊，入院检查结果示：体温37.5 ℃，血常规：白细胞12.59 ↑×10^9/L，红细胞3.22 ↓×10^12/L，血红蛋白98.00 ↓g/L，淋巴细胞数7.85 ↑×10^9/L，中性粒细胞比率29.84 ↓%，淋巴细胞比率62.44 ↑%。诊断为“上感”，予5%GS100 mL+热毒宁注射液5 mL/静滴。滴注半袋因头皮局部水肿中断输液，改予豉翘退热颗粒口服，退热贴等。回家后家长因发现患儿双脚水肿，精神较差，反应迟钝，呻吟，四肢下垂等，遂于21：50 再次赴该院就诊，就诊途中患儿出现呕吐、腹泻。入院后急诊抢救，患儿神志不清，口吐白沫，面色苍白，神经系统反射未引出。双下肢浮肿，四肢厥冷，对光反射消失，诊断为“急性爆发性心肌炎？呼吸衰竭”，予肾上腺素、纳洛酮、心肺复苏等抢救措施，23：00 患儿因抢救无效死亡。

1.3 某大学司法鉴定所司法鉴定意见书摘要。法医病理诊断：瑞氏综合征（一）脑水肿（二）肝脏广泛肝细胞脂肪变性（三）肾脏近曲肾小管上皮细胞脂肪变性鉴定意见：患儿符合瑞氏综合征致中枢神经功能衰竭死亡。

1.4 鉴定意见。某市人民医院在对患儿的诊疗过程中存在重视不足，抢救欠得力等过错行为，一定程度上延误或丧失了患儿救活的机会，与患儿的死亡存在一定的因果关系，考虑原因力为同等因素。

2 讨论

2.1 关于瑞氏综合征。瑞氏综合征的病理特点为急性非炎症性脑水肿合并肝、肾等的脂肪变性，为儿童较罕见疾病，成人亦有相关报道大多伴有上呼吸道感染等前驱疾病，起病后病情进展迅速，死亡率高，严重者可在24 小时内死亡，临床上容易漏诊及误诊，应与临床上较常见的病毒性脑炎、化脓性脑膜炎进行鉴别诊断，后两者脑脊液检查有炎症性改变。该病患者组织器官的损害系急性线粒体损伤所致，因线粒体在氨基酸代谢、脂肪代谢、糖代谢等过程中发挥重要作用，当线粒体受损时，尿素合成障碍及脂肪酸氧化受阻[3]等将引起并加重高血氨症，故相关辅助检查主要表现有血清丙氨酸转氨酶升高、二羧酸升高、血氨升高、血糖降低等。

2.2 关于热毒宁注射液。热毒宁注射液是从金银花、青蒿、栀子三味中药中提取出来的用于治疗外感风热所致感冒、咳嗽的中药制剂，临床上使用率较高，但其内含有绿原酸、青蒿素、黄酮类等物质，不良反应也时有发生，主要以皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹等皮肤及附件损害症状较为常见，其次为过敏反应及恶心、呕吐等消化道症状。发病人群以儿童为主[4]。

2.3 医疗过错行为及原因力大小分析

2.3.1 关于医方医疗过错行为：结合法医病理鉴定诊断结果，患儿具有脑水肿、肝脏广泛肝细胞脂肪变性、肾脏近曲肾小管上皮细胞脂肪变性等病理改变，符合瑞氏综合征致中枢神经功能衰竭死亡。

根据病历资料及现场调查，患儿母亲主诉患儿初次就诊已有发热、呕吐2 次，情绪不高等表现，医方对患儿呕吐两次重视不够，未行神经系统相关检查（包括脑脊液检查和头颅CT 检查）进行鉴别诊断，也未考虑血生化检查血氨、血清转氨酶等，对病情发展估计不足，不排除患儿在就诊前就存在该病，由于未能及时发现，延误了治疗，医方存在过错。

热毒宁注射液说明书中无3 岁以下儿童明确用法用量指示，医方用药过程中存在用药不规范，但并不是导致患儿死亡的直接原因。热毒宁系中成药物，未见注射热毒宁可诱发瑞氏综合征的有关报道。结合患儿用药前症状体征及发病过程，患方认为由于热毒宁引起的瑞氏综合征依据不足。

根据现场调查，患儿第二次就诊前，表现有下肢浮肿，精神不济，反应迟钝，四肢下垂，就诊途中再次呕吐，并伴有腹泻，医方抢救过程中当事医生未详细询问或仔细检查症状体征，对该病鉴别诊断不充分，未对脑水肿症状进行降颅压脱水等对症治疗，在抢救过程中存在过错。

2.3.2 原因力大小分析：临床上可依据脑病症状的病程进展将瑞氏综合征分为5 期[5]。本例中患儿初次就诊已有呕吐、淡漠表现，第二次就诊时表现有下肢浮肿，精神不济，反应迟钝，四肢下垂，医方重视不足，抢救欠得力，一定程度上延误或丧失了患儿救活的机会，与患儿的死亡存在一定的因果关系[6]。但患儿就诊前应已患病，该疾病较罕见，容易漏诊及误诊，且从临床表现看，患儿初次就诊处于Ⅰ期，至二次就诊时已发展至Ⅳ-Ⅴ期，病情进展迅速，故综合分析认为，患儿自身疾病特点与医方过错行为共同导致其死亡的后果，建议医方过错行为的原因力大小以同等因素为宜。

2.4 小结。随着社会进步、网络发展以及人们法律维权意识的增强，医疗纠纷尤其是儿科的纠纷发生率大大提高，虽然当前有二胎政策放开，但每个家庭对于儿童的健康成长都相当重视甚至达到紧张的地步，家长期望医生立即诊断治疗、药到病除、疗效显著；而儿童特别是婴幼儿在患病时无法表述自己的感受与部位，且无法配合检查治疗；此外，年轻的医护人员工作经验不足，与患儿家长缺少有效的交流沟通，诸多因素致使医患形势依旧严峻。就本例而言，医方医务人员应总结经验，不断加强业务学习，扩宽诊疗思路，在接诊时要向患儿家长详细询问病史，及时了解病情发展，力求避免此类事件发生。

目前尚无证据表明热毒宁注射液能够诱发瑞氏综合征或瑞氏综合征样症状，此例中患儿可能系注射热毒宁偶合瑞氏综合征，亦不排除热毒宁通过某种机制诱发导致，期望通过此例案件，与大家共同探讨交流该药物与瑞氏综合征发生的相关性，为后期类似医疗损害案件提供参考依据及新的思路。