赵凤林运用温阳法治颈动脉粥样硬化经验

姜迎欢，赵宣博，陈 楠，刘本华，赵凤林

（1.湖南中医药大学2013级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

颈动脉粥样硬化属中医“脉积”、“脉痹”、“眩晕”、“胸痹”等范畴。为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、毒浊、湿热［1］。病位在脉，涉及心、肝、脾、肾［2］。治法主要有活血化瘀，理气健脾，化痰消浊，解毒，补肾等［1］，证型主要有痰浊中阻型，气滞血瘀型，肝肾亏虚型［3］。赵凤林主任中医师认为颈动脉粥样硬化往往是出现头晕头痛、心悸、胸闷等症状时检查发现，此时已有痰或瘀或湿结于颈部或心脉阻塞血管，脉道不利。因此，治疗须或化痰、或化瘀，或祛湿、或温心阳，或健脾阳，或补肾阳。

颈动脉粥样硬化总的病机是以阳虚为本。①以心肾阳虚为主：多以冠心病、高血压等慢性心脑血管病变伴随而发。《素问·上古天真论》云“五八，肾气衰，发堕齿槁”，“六十岁，心气始衰，喜忧悲，血气懈惰，故好卧”。《黄帝内经太素》云“人年五十，脾气衰，故体重。肝气衰，故目不明。肾气衰，故听不聪也”。可见随着年龄的增长，心气肾气渐虚。心为阳脏、火脏，心以阳气为用，心之阳气能推动心脏搏动，温通全身血脉，心阳虚则全身血液运行缓慢，血中精微物质则易沉积附着于脉管壁。肾藏元气，元气推动、温煦全身脏腑、经络生理活动，“气充则血行，气滞则血瘀”，肾之元气虚衰则全身气血运行不畅导致气滞或血瘀。肾司开合，肾阳不足，开合不利，水湿上泛，亦可凝聚成痰，痰瘀结于脉道。②以脾阳虚为主：叶桂《温热论·外感温热篇》言“湿胜则阳微”。脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，水液代谢失常而“积水成饮，饮凝成痰”。脾阳不足，则病易袭脾经，脾胃互为表里，颈脉为足阳明胃经所过之处，“高粱之变”结于颈脉处形成斑块。研究显示，颈动脉粥样硬化患者主要体质为瘀血质、气虚质、阳虚质、痰湿质，气属阳，可见虚证多以阳虚为本［4］。

温阳补气。《素问·调经论》云“血气者，喜温而恶寒……温则消而去之”，若有胸闷胸痛、心悸冷汗等心阳虚表现，以桂枝、甘草为主，补心阳、升阳化气；若有恶寒肢冷严重，夜尿多、腰膝不利，脉沉等肾阳虚表现，以附子、干姜、甘草为主，附子常用量为6～10g，但阳虚甚伴沉寒锢积者可加大附子用量至15～20g；若大便长期不成形，腹胀腹痛，四肢不温，面色无华或体型偏胖等脾阳虚，以理中汤为基础方，温中驱寒、补气健脾。

活血化瘀。若瘀血轻，则用桂枝茯苓丸；若斑块厚硬，则用桂枝茯苓丸加水蛭、地龙；若伴血脂增高明显，可加大柴胡汤通腑泄浊，大柴胡汤能降低血中脂肪含量，对抗动脉粥样硬化［5］。

化痰利水：有眩晕、心悸、呕逆、身为振振摇等，先以苓桂术甘汤温阳化饮，待症状缓解再用理中丸类巩固；若头晕明显加用半夏、天麻、陈皮加强燥湿化痰之力；若伴明显贫血体征，则用理中汤合当归芍药散以健脾补血利水。脾虚则水湿易停，故血虚水停应从脾论治，脾阳健复则血生水化，故在方中加大剂黄芪以补气行气，气行则水行。

清热化浊：饮食不节导致中焦脾胃受损，痰湿内停，嗜食肥甘助生痰热，形成寒热错杂，多以小陷胸汤清热涤痰，若寒象不甚以半夏泻心汤合小陷胸汤寒温并用、辛开苦降复脾胃升降之气；若中下焦寒象加重，出现腹胀腹泻，或大便不成形，或腰冷，或夜尿多而清者，则以柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤，加大桂枝、干姜用量，减轻牡蛎、黄连用量，清上温下，气机调匀则血行通畅。

病案：徐某，男，48岁，2019年7月16日就诊。既往高血压病史5年余，平素口服苯磺酸氨氯地平5mg、qd，血压控制尚可。近1年来逐渐血压波动，伴头晕、胸闷、心慌等不适，纳少，大便长期不成形。查血压150/92mmHg，心率70次/min，舌淡苔白腻，脉沉弦。检查示血脂总胆固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白2.4mmol/L。颈动脉彩超检查示颈动脉内-中膜厚左侧约1.4mm，右侧约1.3mm，左颈动脉窦部可见一低回声斑块，为3.5mm×1.6mm斑块形成。超声诊断为双侧颈动脉硬化，左侧颈动脉斑块形成。正常心电图。诊断为高血压病合并颈动脉硬化斑块。中医辨证为脾虚痰盛证。用苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸加减。药用茯苓20g，桂枝10g，白术10g，丹皮12g，桃仁10g，陈皮10g，半夏10g，天麻10g，黄芪30g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，水煎，分2次服。西药用厄贝沙坦75mg、qd，立普妥20mg、qn。服7剂后复诊，头晕缓解，胸闷、心悸症状基本消失，大便仍不成形，但便质较前稍干。以温阳健脾为主，辅以活血化瘀。药用党参150g，干姜60g，白术100g，炙甘草60g，茯苓100g，丹皮120g，桃仁100g，川芎100g，陈皮150g，建曲100g。制丸，1个月内服完。于2019年9月再次复诊，无明显不适，血压134/82mmHg，血脂总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.79mmol/L，低密度脂蛋白2.2mmol/L。继续予以中药丸剂服用2个月，2019年11月10日复查颈动脉彩超示颈动脉内中膜厚左侧约1.2mm，右侧约1.1mm，左颈动脉窦部可见一低回声斑块，为3.1mm×1.2mm斑块形成。超声诊断为左侧颈动脉硬化伴斑块形成。