王诚喜运用益气温阳活血法治疗尘肺并发慢性阻塞性肺疾病稳定期经验

冯 美，魏佳明，段丽玲，刘明霞，王诚喜

（湖南省衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，按照病程可以分为急性加重期和稳定期，以不完全可逆的气流受限为特点，并伴有或轻或重的肺部炎症反应［1-3］。近年来，研究发现，COPD的发病因素主要包括2个方面，一个是机体自身容易感染，主要表现为α1-抗胰蛋白酶的缺乏，另一个则是客观因素外部环境的影响，最主要的就是吸烟［4-5］。另外，研究显示，尘肺也可导致COPD，并且易并发肺结核［6］。王诚喜教授采用益气温阳活血的治疗思路，贯穿尘肺并发COPD稳定期治疗的始终，现将其经验总结如下。

1 病因病机

尘肺合并COPD稳定期发病以脏腑气阳不足、肺脾肾受损为本，肾虚是关键。温肾及温肺，助肺之宣降而司主气之功，补肾及补脾，以先天生后天，后天生化充足则利于源助先天，治肾及治本。

尘肺病病位在肺，后续则影响脾，再累及心、肾，属本虚标实，本虚多为气虚，标实为气滞、痰浊，瘀血阻塞。气虚、痰凝以及瘀阻贯穿此病的始终。王璟璠等［7］认为，尘邪阻肺，久瘀在肺，阻遏气机，久而久之累及心、肺、脾、肾，致使其功能失司，气血、津液代谢失常，从而导致肺气虚、气滞血瘀。肖波认为［8］，金石之品其性燥烈，灼伤肺阴；日久不愈，损伤正气，导致气阴两虚；且石末之邪，沉积肺内，日久痰淤交结凝滞，可渐及肾，以致肺肾两虚。尘肺的病因主要为金石之邪，金石即吸入性粉尘，包括有机粉尘、金属粉尘、炭尘以及其他粉尘等，属于燥毒之邪的范畴。唐容川《血证论》曰“肺中常有津液，润养其金，故金清火伏。若津液伤，则口渴气喘”。金石伤肺阴、肺络，其燥毒之邪滞留于肺，肺功能受损，肺气虚，肺络受阻，肺自身的结构遭破，肃降功能、自洁能力减弱，吸入性粉尘易于蓄积在肺，肺损伤，累及他脏。气运受阻，血行瘀滞，肺通调水道功能失常，影响脾的运化，从而生湿生痰，久病及肾，肾阴受损。

COPD属中医“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”范畴，病变部位主要在肺。肺气虚是COPD发病的先决条件，外邪入侵的重要诱发因素之一，稳定期以本虚为主，标实为次，本虚表现为肺、脾、肾气虚受损。尘肺合并慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”、“喘证”范畴，是因肺脾肾虚、气虚邪入以及气虚血瘀所致，与肺、脾、肾等器官密切相关。由于反复感邪（粉尘），疾病迁徙，致使肺气不利、肺失宣降，浊气难出，清气难入，气机阻滞在胸，滞留于肺，导致疾病发作。

2 益气温阳法活血组方

王教授将加味肾气汤方作为治疗COPD稳定期的组方，方中桂枝温通阳气；山药、山茱萸、熟地黄补益阴精；山药、茯苓清除痰饮，黄芪、党参、补骨脂补气温阳，全方有温气温阳补肾之效。本研究在王教授的补气温阳经验基础上，另加以活血法治疗，临床受益颇丰。益气温阳活血法基本方有黄芪、防风、白术、炙麻黄、桂枝、干姜、白芥子、肉苁蓉、补骨脂、五味子、当归、蜂房、橘络、僵蚕、蜈蚣甘草。黄芪，味甘性平，归肺脾肾经，具有补气养阴、健脾、润肺益肾之效。白术，性温苦，健脾，燥湿利水，可提高动物细胞体外培养的存活率，增加T辅助细胞，纠正T细胞亚群分布紊乱的状态，提高1L-2的水平并增加T细胞表面1L-2受体的表达，增强免疫功能［9-11］。甘草，性味甘平，归心肺脾胃经，具有补脾益气、润肺止咳、清热解毒的功效。益气温阳活血法全方重用黄芪，内补肺脾之气，外以固表止汗，配以白术健脾益气，与黄芪相互作用，加以防风辅佐，可去表邪散风邪；黄麻，止咳平喘，桂枝、干姜、白芥子温阳补气，化痰止咳；肉苁蓉、补骨脂温补肾阳，调理肺、脾，当归、蜂房、橘络、僵蚕、蜈蚣活血通肺络。诸药合用，有益气、温阳、活血、止咳祛痰之效。

3 病案举例

张某，男，65岁，2018年7月27日初诊。呼吸困难，伴有长期咳嗽，咳白色粘痰，日常生活中常感到胸部紧闷，伴有喘息，反复出现感冒、畏寒，患者颜面虚浮，舌色较淡、脉象迟缓，四肢不温。既往有煤尘接触史10年。肺功能示慢性阻塞性通气功能障碍（重度），mMRC评分3级，多家医院诊断为尘肺并发COPD，此次处于稳定期。辨证为气阳不足，瘀血阻络。治法以益气温阳活血为主，辨证加减。药用生黄芪30g，防风15g，白术10g，白芍10g，干姜20g，肉苁蓉15g，补骨脂10g，五味子10g，当归15g，蜂房10g，橘络5g，僵蚕10g，蜈蚣1条，炙甘草10g。日1剂，冷水煎至400mL左右，每日早晚服用，共服14剂。2018年9月4日复诊，病情明显好转，咳嗽、咳痰减少，喘憋感缓解。继续服用上述益气温阳活血组方。随访1年，症状控制良好，未出现急性发作，肺功能明显好转，呼吸功能运动耐量明显改善，生活质量提高。

按：患者呼吸困难，有喘息、憋气感，情志不畅，结合体格检查及既往病史确诊为尘肺并发COPD稳定期，加之肺内潜藏煤尘伏邪，早期导致肺不能宣发肃降布散津液，逐渐母病犯子，子病及母，肺病及脾，肺病及肾，致使脾虚不能正常运化水谷精微，肾虚不能开阖，纳气无能，肺肾肾三藏俱累，气阳亏虚推动无力，容易血液瘀滞，瘀血阻络气还肺间。治疗上予选用益气温阳以益气护卫，御邪于外，活血通络以驱邪从而恢复肺主气和助心行血之功效。

4 讨 论

《济生方》谓：“肾为生痰之本，肺为贮痰之器，脾为生痰之源。”提示脾生痰，痰在肺内聚集，而痰形成的根本在于肾虚。《血证论》指出：“须知痰水之奎，由癖血使然，但去癖血，则痰水自消。”肺气瘀滞，脾的运输功能异常，导致津液潴留，肺气与津液均滞留在机体内。气血不活，进而郁滞在气道内，干扰气机的升降、出纳，长期下来出现咳嗽、喘息之症。尘肺并发COPD稳定期，此病标在肺，制在脾，本在肾［12］。病位主要在肺，病变的演化发展与肺部状况息息相关，所以补肺脏尤为重要；脾为后天之本，能够消化、吸收、运输营养物质，一旦脾的功能出现异常，胃肠功能会受到干扰，机体的供能物质缺乏，抗病能力下降，引发气虚；脾为“生痰之源”，祛痰是治疗重中之重，故须补脾益气，增强脾运化水湿的功能。肾为气之根，肾气充足才能保障其纳气正常，维持呼吸。益气温阳活血法以肺脾肾治疗为中心，因而可取得较为理想的效果。另外，尘肺并发COPD稳定期，大多与久病导致肺脾肾气虚、痰饮瘀血相关，加之外邪入侵即可诱发、加重此病。肺气虚，呼吸职能就无法发挥，可导致咳痰喘等症状，肺气虚则卫表不固，外邪易入侵，加重疾病；肾虚不能纳气；脾虚气机升降失调，影响肺、肾功能，出现咳喘。所以，肺、脾、肾气虚是尘肺并发COPD发作的主要内在因素。益气温阳活血法可扶助机体的正气，补益肺脾肾虚衰之气，增强机体的抵抗力，降低该类疾病的发作频率。尘肺并发COPD稳定期患者多有呼吸肌疲劳的现象，主要是由于长期咳痰喘造成［13］。用益气温阳活血法治疗尘肺并发COPD稳定期，可以增强肾脏对于呼吸、津液代谢的调节能力，又能健脾，提高呼吸肌、膈肌的运动功能，增强肺的宣发肃降能力，使痰液可以较为轻松地排出，缓解呼吸道的阻塞状况，从而较好地改善肺通气功能。在益气温阳治疗的基础上辅以化饮、活血、补阴法，用药温补调和，通过温药激发阳气使得脏腑得温、阳气得复，减少了COPD急性发作，改善了肺功能，延缓了病情进展，还可防止并发症。