髋臼骨折后继发创伤性关节炎多因素Logistic回归分析及治疗预后研究

程辉光， 段 宁 ， 马 涛， 张育民

(西安市红会医院/西安交通大学附属红会医院关节外科， 陕西 西安 710054)

髋臼主要是由上方髂骨、前下方耻骨以及后下方坐骨所构成的向前下方的窝状结构。当外伤导致股骨头撞击到髋臼时，则可能造成组成髋臼的股性部分出现连续性中断，继而发生位移，即为髋臼骨折。而髋臼骨折常伴有股骨头的中心性脱位或后脱位。因此，在临床中对于髋臼骨折的患者一般以手术治疗为主。近年来，髋臼骨折手术治愈率在医疗技术不断的创新与进步下呈逐渐上升趋势，但术后继发创伤性关节炎比例仍旧居高不下，成为临床医生的一大研究热点[1]。本文通过分析180例髋臼骨折患者随访资料，研究影响继发创伤性关节炎发生的影响因素，并对其治疗及预后进行分析，为预防创伤性关节炎及其临床治疗提供进一步的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年8月至2017年8月于我院进行手术治疗的180例髋臼骨折患者作为研究对象，其中男108例，女72例，年龄为18～76(48.36±4.06)岁。纳入标准：①所有患者均经X线、多层螺旋CT及三维重建检查确诊为髋臼骨折；②所有患者均行手术切口复位内固定治疗；③患者对本次治疗研究全程配合签署治疗同意书；④术后均极配合完成为期2年及以上时间的随访。排除标准：①除外伤原因外其他缘由所骨折者；②开放性骨折；③合并患有神经、血管等严重损伤疾病患者；④患有陈旧性、病理性骨折患者；⑤患有其他恶性疾病者；⑥骨质疏松者。

1.2研究方法：回顾性分析180例髋臼骨折手术患者临床及随访资料。临床资料：分析所有患者住院病历资料，整理记录所有患者性别、年龄、骨折、手术情况。随访方式及资料：通过门诊复查或电话随访记录整理患者术后开始负重时间、术后体力劳动强度、疼痛情况、术后复位质量及创伤性关节炎发生情况与治疗方式、预后，必要时可查找患者复查时的影像资料，并进行分析讨论。

1.3髋臼骨折手术治疗方法：所有患者入院后先确定患者有无重要脏器的损伤，如有需优先进行治疗。此外，术前尽量调整患者其他影响麻醉的基础疾病状况，包括调整患者血糖、血压水平等。针对存在脱位的患者要尽早进行手法复位处理。术前所有患者均在病床上行持续股骨髁上骨牵引并完善骨盆、髋关节的CT三维重建检查。术前30min予以抗感染预防治疗，留置导尿管。采用全身麻醉或硬膜外麻醉成功后根据患者具体病情选取合适的手术入路、复位及内固定方式进行复位和内固定。所有患者术后1周进行X线及CT检查复查。

1.4观察指标

1.4.1统计180例患者随访期间创伤性关节炎发生率。创伤性关节炎诊断标准[2]：①有外伤史；②早期病变部位表现为关节酸痛不适，尤其运动后呈现僵硬状态，予以适当活动按摩后好转，但不可进行过度劳动；③病情进展至后期，随着活动的增加患者受累关节疼痛愈加严重，严重者受累关节可出现变形；④X线检查，可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬化关节边缘有程度不等骨刺形成。对于病情严重患者，可表现为关节面不整，骨端变形，关节内有游离体。患者术后的X线图像见图1～图4。

图1 髋关节正位

图2 右侧髋关节斜位

图3 髋关节正位

图4 左侧髋关节斜位

1.4.2比较不同年龄(年龄≤60岁、>60岁)、不同性别(男、女)、不同致病原因(交通车祸、高处坠落、其他)、不同骨折分型(以后壁骨折、前壁骨折、前柱骨折、后柱骨折及以横骨骨折为简单骨折；以T型骨折、双柱骨折、前方伴后方横行骨折、后柱伴后壁骨折以及横行半后壁骨折为复杂骨折)、不同髋关节脱位(无脱位、后脱位、中心脱位)、不同手术时间(伤后10d内、伤后≥10d)、不同手术入路方式(包括前后联合入路、髂腹股沟入路、K-L入路：是一种后路的手术，主要涉及到髋臼后柱的损伤，且需尽量避免坐骨神经的损伤)、不同股骨头软管缺损(有、无)、术后不同复位质量(采用髋关节功能评分量表(Harris hip score，HHS)评估复位情况[5])、术后开始负重不同时间(≤3个月、3～6个月、≥6个月)、术后不同劳动强度(根据劳动指数分为Ⅰ～IV级，I级为劳动时间率为61%，净劳动时间为293min，属于轻劳动；Ⅱ级为劳动时间率为67%，净劳动时间为320min，属于中等强度劳动；Ⅲ级为劳动时间率为73%，净劳动时间为350min，属于重强度劳动；Ⅳ级体力劳动为劳动时间率为77%，即净劳动时间为370min，属于严重强度劳动，以I～II级为劳动强度小，III～IV级为劳动强度大)患者术后创伤性关节炎发生率情况。

1.4.3将不同临床特征患者术后创伤性关节炎发生率比较有差异因子纳入多元Logistic回归模型进行多因素分析，研究影响髋臼骨折手术患者术后并发创伤性关节炎的危险因素。

1.4.4记录创伤性关节炎患者经全髋关节置换术治疗后髋关节功能及假体、植骨月髋臼骨性愈合情况。髋关节功能采用Harris评分[3]进行评价，该评分系统总分为100分，得分高低与髋关节功能好坏成正比。

2 结 果

2.1术后创伤性关节炎发生情况：统计随访资料可知，180例髋臼骨折手术患者术后出现创伤性关节炎48例，发生率为26.67%。

2.2髋臼手术患者术后创伤性关节炎影响因素的单因素分析：髋臼手术患者术后发生创伤性关节炎与未发生创伤性关节炎患者在年龄、性别、致病原因、髋关节脱位、手术入路方式、术后开始负重不同时间的构成上比较无统计学差异(P>0.05)；但术后发生创伤性关节炎患者在复杂型骨折、存在股骨头软管缺损、伤后≥10d进行手术、术后复位质量差及术后劳动强度大的构成比上显著高于未发生创伤性关节炎患者，比较差异间具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3髋臼骨折患者术后创伤性关节炎影响因素的多因素分析：经多元Logistic回归分析得：复杂型骨折、存在股骨头软管缺损、伤后≥10d进行手术、术后复位质量差及术后劳动强度过大是导致髋臼骨折术后发生创伤性关节炎的独立危险因素(P<0.05),见表2。

2.448例创伤性关节炎治疗及预后情况：根据对患者进行2年及以上的随访调查可知，在48例髋臼骨折术后创伤性关节炎患者中，有30例接受全款关节置换术治疗，其中接受生物固定型臼杯固定22例，接受骨水泥型固定臼杯固定治疗8例，余18例进行全髋关节表面置换术治疗。30例接受全髋关节置换术患者治疗前后Harris评分分别为(46.06±2.40)分和(90.48±3.24)分，18例接受全髋关节表面置换术患者治疗前后Harris评分分别为(46.14±2.32)分和(91.09±3.41)分，两种方案治疗患者术前Harris评分比较无差异(t=0.113，P=0.910)；但术后Harris评分均显著高于术前(t=46.487，P<0.001；t=59.694，<0.001)，两者Harris评分治疗前后差值比较[(44.42±0.84) vs (44.95±1.09)]无差异(t=1.585，P=0.120)。48例手术患者术后X线检查均未出现假体松动，植骨与髋臼骨性愈合平均时间为(5.02±0.22)个月，术后无一例发生感染及人工关节脱位。

表1 不同髋臼手术患者术后创伤性关节炎发生率比较n(%)

表2 髋臼骨折患者术后创伤性关节炎影响因素的多因素分析

3 讨 论

髋臼骨折患者多合并其它脏器损伤，对血管、神经及髋关节的解剖学结构均有着重大的损害，故高致残率、高死亡率为髋臼骨折患者需面对的重大问题，因此，在髋臼骨折的研究领域中，其治疗方式的选择及治疗预后预测一直是研究重点[4]。而创伤性关节炎发生与否是髋臼骨折手术疗效的重点要素，是治疗成败的关键[5]。

本研究数据结果显示：纳入研究的180例髋臼骨折手术患者中，术后随访中并发创伤性关节炎机率为26.67%，此研究结果与既往聂志刚[6]等学者在髋臼骨折术后并发创伤性关节炎的影响因素分析文献中所报道的髋臼骨折术后创伤性关节炎发生率为27.0%相类似，故关于髋臼骨折术后创伤性关节炎的发生及预防不可忽视。此外，本研究中还显示髋臼骨折术后发生创伤性关节炎与未发生创伤性关节炎患者在年龄、性别、致病原因、髋关节脱位、手术入路方式、术后开始负重不同时间的构成上比较无统计学差异(P>0.05)；但术后发生创伤性关节炎患者在复杂型骨折、存在股骨头软管缺损、伤后≥10d进行手术、术后复位质量差及术后劳动强度大的构成比上显著高于未发生创伤性关节炎患者(P<0.05)，提示骨折类型、股骨头软管缺损情况、具体手术时间、术后复位质量及术后劳动强度与髋臼骨折患者术后创伤性关节炎有关。曾有研究报道[7]：髋臼骨折类型与手术患者术后复位质量及预后恢复均有着密切联系，复杂型骨折达复位难度更高，相对而言，简单型骨折更易完成解剖复位。且胡振宁等[8]研究中提出：骨折分型的不足或不准确不利于指导临床治疗和预后预测分析，精确了解臼顶的受累范围、骨折的方向、稳定性及严重程度是临床髋臼骨折治疗中的重点。术后创伤性关节演的发生与骨折的复位质量也有着一定关系，曾有文献数据证实[9]：有将近70%的创伤性关节炎患者是由于骨折复位质量不佳所导致。本研究经Logistic回归分析得出，复杂型骨折、存在股骨头软管缺损、伤后≥10d进行手术、术后复位质量差及术后劳动强度大是影响髋臼骨折患者术后发生创伤性关节炎的危险因素(P<0.05)，其中，危险最高的为复位质量差(OR(95%CI)：1.85(1.10～3.13))，这与既往研究结果符合，也再次提示了在髋臼骨折治疗中复位质量的重要性。

曾有国外研究者[10]证实得：髋臼骨折术后复位质量越差者其伤后至手术平均时间越长，认为手术时间越早，越有利于患者术中解剖学复位和术后恢复，而本研究数据也显示：伤后手术越早患者术后创伤性关节炎发生率越低，而越长患者术后并发创伤性关节炎风险性越高，说明手术时机的选择在髋臼骨折解剖复位和术后的恢复中起着至关重要的作用，考虑原因为有手术时间越早，患者骨折周围形成机化组织越少，从而越容易达到更好的复位效果。此外，股骨头与髋臼两个界面所接触面积多少与创伤性关节炎发生的机率有着密切联系，其接触越少，发生机率越大，故一旦出现股骨头软骨缺损，可减少头臼接触面积，加大关节炎风险；另一方面，由于股骨头血供的缺陷，一旦出现软骨的缺损，其愈合难度较大，时间较长，严重者甚至可出现股骨头塌陷，极大程度增加创伤性关节炎风险。而本研究多元Logistic回顾证实存在股骨头软骨缺损患者术后并发创伤性关节炎的风险是未存在的1.81倍。创伤性关节炎的发生与骨关节面的摩擦分不开，而髋关节关节面所承受的压力为人体体重的4～5倍，故当患者术后急性过大强度的体力劳动时，可加大髋关节关节面之间的摩擦，从而更易导致创伤性关节炎的发生，本研究也证实术后体力劳动强度过大是创伤性关节炎发生的独立危险因素，故不得不说针对髋臼骨折手术室患者术后控制体重及减轻体力劳动的必要性。

关节软骨的退化变性、继发的软骨增生及骨化为创伤性关节炎的主要病理表现，而针对相关创伤性关节炎的流行病学调查资料分析发现，外伤性创伤是造成创伤性的主要原因。而关节置换是治疗创伤性关节炎的主要有效方式，本组并发的48例创伤性关节炎患者中，接受全髋关节与全髋关节表面置换术治疗者分别为30例和18例，所有患者治疗后髋关节功能均较之前明显改善，植骨与髋臼骨性愈合良好，术后无一例发生感染及人工关节脱位，均未出现假体松动，由此提示：全髋关节与全髋关节表面置换术治疗创伤性关节炎均具有一定的临床疗效和安全性。

综上所述，髋臼骨折术后创伤性关节炎不可小觑，尤其针对复杂型骨折、存在股骨头软管缺损、伤后太长时间进行手术、术后复位质量差及术后劳动强度过大患者，应针对性给予干预措施降低创伤性关节炎发生率，而针对并发创伤性关节炎患者，全面髋关节置换术与全面髋关节表面置换术均具有一定的临床疗效及安全性。