我国自愿戒毒机构成瘾治疗的挑战与应对

郝伟，刘铁桥，赵敏

（1.中南大学湘雅二院精神卫生研究所，长沙 410011； 2.上海市精神卫生中心，上海 200030）

人类在认识客观世界和主观世界的漫长过程中，总是自觉或不自觉地使用能够影响自己精神活动的物质。研究发现，有些成瘾者在成瘾问题（行为）出现之前就有这样或那样的问题，如冲动性格，在使用成瘾性物质初期就感受较好等。另外，成瘾问题常常与其他躯体 和/或精神障碍形成共病，即所谓成瘾易感性问题。研究还发现，成瘾者大脑存在相关神经环路的异常，具有情绪不稳定及行为冲动的特征，一旦成瘾，核心症状是失控。冲动加上失控，使得惩罚对他们收效甚微，因此学界逐渐形成了这样一种共识：成瘾是一种慢性、复发性、复杂性脑部疾病。

如果我们承认成瘾是一种复杂的脑部疾病，具有慢性、复发性等特点，那么治疗成瘾性疾病就需要综合医学、社会学、心理学等领域的经验，来构建科学的治疗体系。遗憾的是，目前，我国成瘾治疗，特别是自愿成瘾治疗机构，遭遇着来自各方面的困难和挑战，主要表现在以下几个方面：

1.自愿戒毒机构规模、数量萎缩：根据中国药物滥用防治协会2017 年组织的调查，我国的自愿戒毒机构数量、收治人数逐年减少，主要原因在于我国以强制隔离戒毒为主要模式，而自愿戒毒机构，特别是非公立机构较少得到国家支持，包括医保政策的支持，再加上大多数药物依赖者缺乏治疗动机，抵触、排斥自愿戒毒治疗，因此可以预计，这种局面未来还会持续。此外，我国阿片类使用者人数下降，苯丙胺类使用者人数上升趋势被遏制，也间接导致了自愿戒毒机构的萎缩。

2.自愿戒毒机构服务能力有待进一步改善：除了缺乏政策扶持、服务对象缺乏治疗意愿以及人数减少外，我国大部分自愿戒毒机构医学治疗与心理社会干预未能较好整合，认知行为治疗、动机强化治疗及持续服务等措施未能普及，很难充分满足患者与家属的需求。此外，缺乏专业人才、现有人员培训不足、人员流动较频繁，同样是自愿戒毒机构发展受限的症结之一。

3.成瘾治疗各方力量未能形成合力：成瘾治疗是系统工程，但由于种种原因，各成瘾治疗从机构与功能上被分割成孤岛，资源不能得到有效的整合，主要表现在公安、司法、卫生系统的毒品成瘾监管机构之间，自愿治疗机构与强制隔离治疗机构之间、急性脱毒与康复治疗之间、治疗机构与社区康复之间的沟通与协调存在诸多问题。

4.新的干预市场未能形成：赌博、游戏成瘾等行为成瘾患者大量增加，服务需求增加，但治疗干预市场尚未形成，其中最重要的是目前还缺乏可证明的有效药物防治与社会心理康复手段。

尽管患酒精相关障碍人数增加，但成瘾治疗科未能与内科、精神科充分整合，成瘾治疗机构对酒精相关躯体疾病的治疗、处置困难，承担着较大风险。

5.尚无针对隐形毒品使用者、医源性成瘾者的治疗与干预措施：由于法律的原因，隐形毒品使用者量大面广，但不能得到及时的发现与有效的治疗。此外还有数量不少的医源性成瘾者，他们往往得不到及时诊断与治疗，在从合法途径得不到药物，则往往通过非法途径获取。

面对这些挑战，我们建议以下应对策略与措施：

1.参与政策制定：既然成瘾属于一种慢性、复发性、复杂性脑部疾病，在有关成瘾防治政策的制订时，成瘾医学专业人员就应该有充分的话语权，应主动为国家政策制订提供医学科学的询证证据。在此过程中，应该积极呼吁社会减少对戒毒者的歧视与偏见，为戒毒者回归社会争取空间。

2.对不同干预措施的效果进行综合评估：对强制隔离、社区、自愿治疗机构进行疗效评估与医学经济学评估。这样不仅能总结不同戒毒模式的特点与优劣，从而为患者选择适合、有效的戒毒模式，更重要的是可以从疗效与医学经济学两个方面强调自愿成瘾治疗，特别是自愿戒毒的功效，为国家对自愿戒毒的支持提供依据。另外，将政府购买服务机制引入戒毒治疗工作，也有利于为自愿戒毒赢得市场。

3.基于循证证据，重新设计成瘾治疗医学服务理念：这是目前各成瘾治疗机构（尤其是自愿治疗机构）需要认真考虑的问题。成瘾治疗机构如果仅凭狂轰乱炸、眼花缭乱的虚假营销手段来吸引患者，或者采用杀鸡取卵的方式进行市场营销，均不能形成持续、健康的业态，反而会加剧损害整个行业。我们应该积极制定、推广科学、统一的行业规范，以患者为中心，强调治疗手段的可用性、可获得性、可负担性，将治疗、康复、回归社会连接在一起，形成无缝连接机制，通过培育良好的医患关系，将机构治疗与家庭、社区干预有效衔接起来，提供切实的后续照料服务。

4.逐步实现整合治疗：将成瘾治疗整合到大医学、大精神卫生领域是大势所趋。在成瘾治疗领域，从诊断与治疗角度，将患者的成瘾性疾病与精神和躯体疾病等共病视为一个整体，使治疗更为便利、全面和有效。

5.拓展干预领域，满足其他成瘾人群的需求：目前，当务之急是培育新市场、增加治疗的依从性。虽然海洛因成瘾者、甚至苯丙胺类药物成瘾求治人数有所下降，但烟草、酒精、赌博、游戏成瘾患者、隐性吸毒者，以及大量共病精神障碍的成瘾患者，都可以成为自愿成瘾治疗机构的服务人群。因此，自愿成瘾治疗机构应抓住机遇，积极扩大治疗干预范围，增设成瘾医疗门诊，建立医患联盟，发挥患者、家属积极性，促进治疗的可及性及有效性，争取早发现、早治疗。

在成瘾机构增加精神卫生服务能力不仅有利于成瘾机构扩大服务范围，更重要的是有利于成瘾机构的医疗人员对成瘾相关的精神卫生问题的识别与处理，满足患者与家属需求，提高治疗效果。

6.培训专业人员、提高执业能力：人才培养是自愿成瘾治疗机构的重要、急迫任务。利用现代技术，特别是互联网技术，与公立医院有效合作，将会成为自愿成瘾治疗机构人才培养的捷径与方向。执业能力的提升是治疗效果提高的保证，也是行业持续发展的根本。我们应该在行业协会、学会的支持、协调下，建立治疗机构联盟，在此平台有效掌控成瘾治疗的话语权，进行诸如制订诊疗规范、市场培育、规范市场行为、自律、人才培养、培训、学术沟通与交流等活动。目前，虽然中国药物滥用防治协会开展了一些这方面的工作，但道阻且长，未来仍需社会各界的关注与支持，以及业内人士的共同、持续努力。

众所周知，根据WHO 报告，成瘾药物治疗每花费1 美元能够产生4～7 美元的回报，如果将医疗保健系统所节省下来的费用算在其中，则药物依赖治疗与刑事司法干预的成本比可以达到1 ∶12。在美国，每位患者每年进行美沙酮维持治疗的成本约为4 700 美元，而每名囚犯每年的监禁成本则高达24 000 美元。如此悬殊的成本比是自愿成瘾治疗存在的原因之一。

成瘾干预是一项系统工程，对于自愿成瘾治疗机构来说，在面临各种挑战的同时也存在许多机遇。我们需要评估大小环境，盘点我们的优势、劣势，针对这些挑战，采取行之有效的应对方略，拓展干预领域，满足不同成瘾人群的需求。只有苦练内功、协调整合、有序竞争、遵守规矩、提高疗效，才是自愿成瘾治疗机构健康、有序发展的必由之路。