从“金郁泄之”论治咳嗽 *

奚然然 孙宇洁 魏栋梁 付书璠 黄辉

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

《素问·阴阳应象大论》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”咳嗽原是机体为排出呼吸道异物或分泌物的反射动作，但长久、剧烈地咳嗽，严重影响人们的生活和工作，甚至引发其他疾病，需要给予重视[1]。《素问·咳论》篇中有“皮毛先受邪气”“五脏六腑皆令人咳”之说，指出外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均可致咳嗽[2]。“金郁泄之”为《黄帝内经》中五郁治法之一[3]，强调肺气郁滞，当“泄”邪外出。咳嗽的病位在肺，笔者结合历代医家关于咳嗽的论述，认为咳嗽的致病因素不外乎风、痰、火、燥四类，探究“金郁泄之”理论内涵，认为其对治疗咳嗽具有重要意义，故通过分析，总结“金郁泄之”理论指导治疗咳嗽方法。

1 从“金郁”探咳嗽

1.1“金郁”之义 “郁”者，原为繁茂充盛，存蕴积之意[4]，如《说文解字》说:“郁，木从生也”，又有积滞不通之意[5]，如《赤水玄珠·郁证门》曰：“夫郁者，结滞而不通畅之谓”。“金郁”一词出现在《素问·六元正纪大论》，其文曰：“金郁之发……大凉乃举，草树浮烟，燥气以行……金乃有声，故民咳逆。”知其原是指五运六气变化规律、胜复郁发之金气怫郁，升降失常[6]，人体受之则咳。然“金郁”仅理解为气候郁闭是非常局限的，中医治病讲究天人合一，后代医家将五运六气理论运用于脏腑五行属性，“金郁”意为肺郁，为古今医家所认同，如孙一奎《医旨绪余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也”，《中医证病名大辞典》[7]：“金郁，五郁之一，肺气郁闭之症”。张景岳《类经》曰:“凡金郁之病，为敛为闭、为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分。”“金郁”之发，不必局限于运气致病，大肠、皮毛、气分等壅滞不通亦可发为“金郁”[8]，将“金郁”的临床意义进一步扩大。

1.2“金郁”致咳 “金郁”之义广泛，在此只讨论其“肺郁”层面，探究“肺郁”与咳嗽之间的关系。咳嗽既可单独为病，如《素问·咳论》篇中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；亦有作为“证”在疾病发展过程中伴随其他症状或体征出现[9]，如《素问·刺热论》篇“肺热病者……热争则喘咳”。肺主宣发和肃降，二者功能协调，则呼吸通畅，水液正常敷布，若宣降失调，金气不利，则见呼吸异常、水液代谢障碍，即为“肺郁”也。咳嗽的基本病机为肺失宣肃，肺气上逆[10]，是谓“金郁”，如《医旨绪余》中提到“金贵空清，壅塞窒密则郁”、“故凡咳逆，皆金郁症也”。张介宾在《景岳全书·咳嗽》中云：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”将咳嗽病因分为外感和内伤。肺位最高，为五脏之华盖，又上连咽、鼻，外合皮毛，易感外邪致肺气不通，发为咳嗽；肺主百脉而通他脏，他脏功能失常，常易犯肺，肺为娇脏，“呼之则虚，吸之则满”，外来之客气和脏腑之病气干之，均可导致“金郁”，发而为咳。

2 以“泄之”论治

“泄”为疏泄、疏导之义为历代医家所认可[11]，如《医旨绪余》曰：“泄者，疏泄之谓也”。然“泄”之内涵，实有微旨。如《类经》提出“故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可谓之泄也”；王冰注曰:“金郁泄之，谓解表，泄小便也”；《医宗金鉴》曰：“金泄谓金郁泄之；泄者，宜宣泄疏降之义也。凡金郁之病，燥为火困也，宜以辛宣之，疏之，润之；以苦泄之，降之，清之，但使燥气宣通疏畅，皆治金郁之法也”。为后世治疗“金郁”之病，提供思路。“金郁”之病，以“泄”治之，“金郁泄之”体现了中医治病“以通为用”思想，从“泄之”论治咳嗽具有重要指导价值。

3 “金郁泄之”论治咳嗽

笔者宗介宾之意，认为咳嗽之病因虽多种多样，但不外乎外感、内伤两大类，且笔者认为其致病因素不离风、痰、火、燥四种，凡使“金郁”得解皆可谓之“泄”也，如风邪犯肺，宣肺疏风即为“泄”；燥邪伤肺，润燥养阴即为“泄”；痰湿蕴肺，燥湿化痰即为“泄”；火邪犯肺，泻火清肺即为“泄”。“金郁”之病，以“泄”治之，灵活运用“金郁泄之”理论，从“泄”论治咳嗽具有重要指导价值。

3.1风邪犯肺，治以宣泄 《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”肺气清轻于外，精润于内，风邪外袭，首犯肺卫，肺气郁闭发为“金郁”，治以宣泄，即宣发肺气，疏风解表以解“金郁”。风邪有风寒、风热之别，风寒犯肺，袭表束肺，上焦不通，肺卫不宣而出现咳嗽、恶寒无汗、苔薄白、脉浮紧等表寒证，常以小青龙汤去收敛之芍药、甘草，配伍荆芥、桔梗、白芷、防风、枳壳等疏风宣散之品解表散寒，风寒之邪得宣则肺咳自止[12]。风寒郁久，入里化热，出现心烦口渴、咳嗽音哑等证，则在小青龙汤的基础上配伍泄热之石膏以清内热，清、透、宣并用，共奏解表清里之功。

风热犯肺，肺失清肃，出现反复咳嗽、发热汗出、口渴头痛、咯痰、痰黏黄稠等表热证，常以桑菊饮加减治之[13]。病之初期，病位在表，热邪较轻，多以辛凉解表之品泄卫透表，宣发卫气，方中桑叶、菊花疏散肺中风热，桔梗、杏仁宣降相因，以达清热解表，宣肺止咳之用。治疗风邪常须宣泄法与透泄、清泄治法相结合。

3.2痰邪壅肺，治以开泄 《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”肺主行水，为水之上源，若肺气郁滞，则推动水液布散不利，聚而为痰[14]，《血证论》云:“夫水津虽生于肾，而实布于肺……肺金郁滞，不能散布，以致水结为痰。”脾主运化，若脾失健运，输布水谷精微功能失司，聚而为痰，如《临证指南医案》云：“水谷不运，湿聚气阻。先见喘咳，必延漫肿胀。”凡导致脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，均可生痰[15]。痰邪壅肺，肺气不利，肺郁不畅而咳，多用化痰止咳之品开泄肺气，以解肺郁。痰邪有痰湿、痰热之别，痰湿蕴肺者，则见因痰而咳，咳声重浊，痰白粘腻而多，多伴有胸闷纳差、大便溏薄等脾为湿困症状，多用二陈汤加减，燥湿理气又化痰，以达止咳之功[16]。临床常以杏仁、桔梗、葶苈子等化痰止咳药，宣肺化痰；配伍枳实、佛手、香橼等行气药，调畅气机，即“治痰先治气，气顺则痰消”，兼以白术、茯苓、薏苡仁等利水渗湿、健脾益气之品健运脾胃，脾胃健运则生痰无源，气机调畅则肺无停聚之痰。开泄与培本兼顾，标本兼治，则痰止咳愈。

痰湿郁久，易郁而化热[17]，如《临证指南医案》云：“湿必化热，熏蒸为嗽。”痰热郁肺者，肺气闭塞不通，肺失清肃，故咳嗽气促，痰黏色黄，胸胁胀满，咳时隐痛等证，治多用清金化痰汤开泄肺气，在化痰止咳的基础上配伍石膏、冬瓜仁、花粉等清热生津之品。痰热甚者，配伍竹茹、瓜蒌、竹沥等清热涤痰之品；则痰甚便秘者，配伍大黄、葶苈子等泻肺逐痰之品。故痰热咳嗽，开泄法与清泄法常配合使用。

3.3火邪伤肺，治以清泄 刘完素曰：“六气皆从火化……五志所伤皆化为热。”火与热关系密切，“火为热之极，热为火之渐”。火与热界限难以区分，在此统称火邪。火邪分实火和虚火[18]，致咳实火多为肝火和痰热，痰热已在前文论述，在此不再赘述，在此主要探讨肝火致咳。肝喜条达恶抑郁，肝气郁久化火，肝与肺以经络相连，肝火犯肺，肺热炎上，肺气闭塞，宣降功能失司，发为咳嗽。咳时面红目赤，咳引胸痛，痰少质黏，咽干口苦，临床常以黄芩、丹皮、栀子等苦寒之品清肝泄肺，同时配伍枇杷叶、枳壳、桔梗等辛凉轻透之品透热转气、降气止咳[19]，既能疏透郁热，使邪热分而解之，又防苦寒之品中伤脾胃。故肝火犯肺而咳，清泄法与开泄法常配合使用。

虚火多为肺热日久，肺阴亏耗，则虚火内灼，或肺之毒热初退，余邪未尽，余热内伏，常表现为干咳少痰、咳声短促、口干咽燥、潮热盗汗等阴虚之象，临床常以沙参麦冬汤养阴清热、润肺止咳，方中桑叶、蝉蜕、桑白皮清散肺热，沙参、百合、麦冬滋阴泻肺。实火、虚火均易灼伤津液，炼液为痰，热邪郁肺，肺失宣肃，发而为咳，故常在清泄的基础上加豁痰开窍之品。

3.4燥邪扰肺，治以润泄 《景岳全书·杂证谟》曰:“金应肺与大肠，金主燥邪，畏其秘塞，故宜泄之，或清或浊，但使气液得行，则金郁可除，是即谓之泄也。”指出使“气液得行”即谓之“泄”也。笔者认为“气液得行”之意有二，一为气液行则肺得以濡润，肺燥自除，肺脏舒畅，咳嗽自止；二为手太阴肺经与手阳明大肠经经脉相连，互为表里，肺气肃降功能正常，气机通畅，有利于大肠正常排泄糟粕，大肠正常排泄糟粕亦有利于肺气宣降功能的正常发挥。秋季多燥，肺燥多为外感，临床上感受温燥常投以桑杏汤，取其辛凉清肺滋阴，润燥止咳；感受凉燥多用杏苏散，用药以辛温宣散为主，温肺润燥止咳[20]。《辨证录》云:“滋肾水以制心火，实滋肾水以救肺金也。肺金得肾水之泄而肺安，肾水得肺金之泄而水壮，……此金郁泄之之义，实有微旨也。”燥亦内生，火热灼津，阴虚则生内燥，燥邪扰肺，肺络受损，发而为咳，治以润泄，在治本的基础上即在使用滋补肾水药物的同时当配伍沙参、百合、麦冬等滋养肺阴之品润肺止咳。

4 小结

咳嗽病因复杂，虽历代医家对于咳嗽的治疗各有见地，但笔者认为咳嗽多因外感六淫或内伤杂病所致风、痰、火、燥相互兼杂或转换而致肺气郁闭，宣降失司，金气不利，故发为咳嗽。今笔者从“金郁泄之”立论治疗咳嗽，认为治当辨其标本缓急，分证治之：若为风邪犯肺，上焦不通，致肺卫不宣，肺气郁闭而咳，则治以宣泄；若痰邪壅肺，肺气不利，肺郁不畅而咳，则治以开泄；若火邪伤肺，无论实火、虚火均易灼伤肺叶或炼液为痰，发为咳嗽，故治以清泄；若燥邪扰肺，肺喜润勿燥，肺失调达发为咳嗽，故治以润泄。从“金郁泄之”立论治疗咳嗽临床效果显著，值得推广。