头穴透刺治疗脑出血急性期的研究进展

于晨光，邹伟

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150000；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

脑出血(ICH)是脑中风的一个亚型。尽管针对ICH的研究从未间断，但该病死亡率依旧较高，尚无有效方法可以根治[1]。自发性脑出血通常由脑部小血管疾病引起，主要由深穿支动脉病(高血压脑病)或淀粉样脑病引起[2]。脑出血多发生在基底节区(60%～65%)、丘脑(15%～20%)、脑桥和小脑(10%)、脑叶(5%～15%)等部位[3]。近年来随着脑出血急性期病理、生理领域研究的不断深入，头穴透刺等针刺方法作为干预手段的研究也有了较大的进展。但脑出血急性期针刺治疗的有效性、安全性问题，一直以来都存在较大的争议。现从作用机制与针刺应用两方面，将近年来头穴透刺治疗脑出血急性期的文献进行研究探讨。

1 机理研究

1.1 提升抗氧化能力，降低自由基损害

胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)是一种强效神经营养因子，对多种神经元损伤有保护作用[4]。GDNF是一种多巴胺能神经营养因子，可增大多巴胺能神经元体积，并可促进其轴索的延伸[5]。刘霜月等[6]认为缺血性脑损伤后GDNF及其受体表达量增高，GDNF通过与相关受体结合，间接降低钙离子内流，抑制神经元凋亡，从而起到神经保护作用。李昕华等[7]研究表明脑损伤大鼠星形胶质细胞GDNF分泌量增加会抑制p38MAPK信号通路激活，从而减少神经元凋亡。张国威等[8]通过观察百会透曲鬓对急性脑出血大鼠GNDF表达的影响，来探索脑重塑的相关机理。选取雄性Wistar大鼠160只随机分为针刺组、西药组、模型组，每组再随机分为6 h、1 d、2 d、3 d、7 d五个亚组，针刺组用百会透曲鬓治疗，用原位杂交法检测大鼠脑组织中GDNF阳性细胞的表达。实验结果表明：造模后各组大鼠均出现不同程度的GDNFmRNA阳性表达增多；模型组和西药组大鼠术后6 h GDNF mRNA阳性细胞表达增多，1 d时达高峰，2 d时下降，7 d 时接近正常；针刺组GDNFmRNA阳性表达明显高于模型组和西药组。该针刺方法可通过提高GDNFmRNA表达水平，使GDNF与特异受体相结合，增加细胞内抗氧化酶如超氧化物歧化酶(SOD)的活性，通过抑制反应性氧和自由基作用，参与细胞内钙稳态调节，从而发挥脑保护作用。罗松等[9]观察针刺对急性脑出血大鼠脑组织的SOD和过氧化脂质(LPO)的影响，实验结果表明：脑出血后1 d和3 d，针刺组SOD均明显高于模型组；脑出血后7 d，模型组SOD较3 d有所升高，但仍显著低于针刺组；脑出血后1 d和3 d，针刺组LPO均明显低于模型组。作者认为针刺可增强脑SOD活性并降低LP0含量，可稳定增强脑出血急性期期间抗自由基酶活性，降低自由基脂质过氧化反应，从而起到脑保护作用。

1.2 降低炎症因子转录，抑制免疫应答反应

颅内出血可引起toll样受体(TLR)炎症反应通路激活，与ICH大鼠神经元凋亡具有相关性[10]。TLR是一种跨膜受体，TLR4是它的一种亚型，可识别不同的病原分子模式，可引起炎症细胞分泌增加[11]。TLR4介导的信号通路可调控细胞增殖、内质网应激与自噬稳态，是细胞代谢通路的一个关键靶点[12]。宋瑜婷等[13]认为TLR4/MD2/NF-KB信号通路参与细胞对脂多糖的识别和转导，可引起感染性炎症、脓毒血症、败血症等。孔营楠等[14]研究认为电针对脑损伤缺血再灌注大鼠TLR4信号通路相关的炎性因子具有调节作用，缺血性脑损伤后的炎性损伤主要由TNF-α引起。陈秋欣等[15]等用百会透曲鬓作为治疗干预手段。选取雄性Wistar大鼠54只随机分为假手术组、模型组、针刺组，每组再以1 d、3 d、7 d为时间点分为3个亚组，每组6只。用longa评分法对脑出血急性期大鼠神经功能进行评估，用Western-blot法检测血肿组织TLR4蛋白表达。实验结果表明：模型组和假手术组大鼠神经功能缺损明显严重于针刺组；与模型组和假手术组相比，针刺组各时间点TLR4蛋白表达明显下调。头针透刺可通过调控TLR4蛋白的表达，减轻脑出血后炎性损伤，从而发挥脑保护作用。急性脑出血后，脑组织炎症机制被激活，这种炎症反应受到肿瘤坏死因子(TNF-α)介导，TNF-α已被证明可影响血脑屏障通透性，影响谷氨酸能传递和突触可塑性，还可诱发脑血管痉挛，造成局部脑组织缺血缺氧[16-17]。于晓刚等[18]等采用自体动脉血注入法制备急性脑出血大鼠模型，以头针百会透太阳为治疗手段，观察TNF-α在大鼠脑组织中的表达情况，并与非针刺组进行对照比较。实验结果表明：大鼠脑出血早期采用百会透太阳方法可有效降低TNF-α含量，从而降低由TNF-α介导的炎性反应并且减轻脑水肿，进而使神经细胞功能得到一定程度的保护。

1.3 调控血管活性物质，改善缺血区血供

内皮素(ET)被认为是最有效的血管收缩多肽之一[19]。ET通过RhoA/Rho激酶和蛋白激酶c调节脑血管平滑肌中血红蛋白介导的信号转导，在脑出血后引起的血管痉挛中发挥重要作用，而且作用持久[20-21]。脑血管痉挛属于急性脑损伤的一种常见并发症，可出现脑缺血、缺氧、脑组织水肿等情况。ET-1与一氧化氮共同参与调节脑血管张力，与脑血管痉挛的发生有直接相关性[22-23]。研究表明ET-1表达量越高，脑血管收缩程度就越高，相应的脑组织水肿也会随之加重[24]。ET-1的合成受基因转录调节，通过与相应受体结合激活其信号通路，从而参与细胞增殖、迁移、凋亡和变异[25]。鲍春玲等[26]将脑出血急性期患者随机分为针刺组(30例)和基础对照组(30例)。两组基础治疗相同，治疗组采用百会透太阳作为干预手段，观察治疗前后血浆ET-1水平和神经功能评分的变化。检查结果表明针刺组血浆ET-1水平明显低于同一时间点的基础对照组，ET-1水平降低可抑制脑血管平滑肌的异常收缩，增加局部血供，从而起到脑保护作用。

1.4 修复血脑屏障，促进神经干细胞增殖分化

GDNF可以促进外周感觉神经元的存活及突起生长，可以促进病理情况下脑损伤的修复[27]。孙姬等[28]以百会透曲鬓作为治疗干预手段。选取健康雄性大鼠制备脑出血模型，随机分模型组、西药对照组、实验组3组，通过观察3组大鼠脑水含量、GDNFmRNA阳性表达进行疗效评定。实验结果表明：头针透刺方法可诱导BDNFmRNA表达，增加GDNF的合成与分泌增多，针刺可有效降低急性脑出血大鼠脑水肿，从而起到脑保护作用。李丹等[29]选取雄性Wistar大鼠160只，以百会透曲鬓作为针刺干预手段，随机分为模型组、针刺组、西药组，每组又随机分为6 h、1 d、2 d、3 d和7 d 5个亚组(n=10)，除空白对照组10只外，其余皆制备急性脑出血大鼠模型，运用免疫组化法检测各组大鼠脑组织中GDNF阳性细胞的表达。结果表明：针刺组GDNF表达水平明显优于其它组。头针透刺通过调控DNF的表达，可增强神经干细胞增殖分化能力，从而可改善脑出血急性期大鼠神经功能缺损症状。

1.5 靶向自噬，减少神经元凋亡与组织坏死性损伤

自噬是细胞的一种程序性死亡途径，自噬通过溶酶体系统调节细胞质中聚集的大分子和受损细胞器的整体降解来实现[30]。自噬对维持内质网应激和细胞稳态至关重要[31]。自噬小体从受损细胞中选择性地去除受损线粒体被称为线粒体自噬，这种独特的机制在脑损伤的恢复中发挥着重要作用[32]。自噬分小自噬、分子伴侣介导自噬和大自噬这三种类型[33]。自噬是一把双刃剑，过度的自噬会引起细胞凋亡[34]。在急性脑损伤过程中，自噬、内质网应激与细胞凋亡相互作用、相互制约[35]。邹伟等[36]将90只雄性SD大鼠随机分为假手术组、模型组、针刺组、自噬抑制剂组、针刺+自噬抑制剂组5组，每组再分6 h、1 d和7 d 3个亚组，以自体动脉血注入法制备急性脑出血模型，以百会透曲鬓作为针刺组干预手段。大鼠造模成功后各组进行神经功能评分，处死后采用免疫分析法观察大鼠脑组织自噬蛋白Be-clin1和BNIP3L的表达。结果表明：头穴透刺法降低急性期脑出血大鼠神经功能评分优于其它组；各组Beclin1和BNIP3L在大鼠急性脑出血后6 h表达均开始增多，7 d达高峰；针刺组各时间点阳性表达均比模型组高(P<0.05)；针刺组与针刺+自噬抑制剂组比较差异有统计学意义(P<0.05)。头穴透刺法能有效提高Beclinl和BNIP3L蛋白的表达，BNIP3L蛋白可靶向介导受损线粒体自噬，减轻脑出血后的继发性损伤，从而起到减轻神经功能缺损的目的。

2 临床研究

2.1 临床疗效观察

曾庆利等[37]以头针百会透悬离配合静滴清开灵为治疗组(30例)，以单纯清开灵静滴为对照组(30例)，两组均给予基础治疗维持生理指征，两组各治疗14 d后用血浆ET值进行疗效判断，结果表明治疗组血浆ET值明显低于对照组。脑组织ET值降低可以拮抗脑血管收缩，改善脑血流，减轻脑水肿对神经系统的影响，从而起到保护脑组织的作用。赵桂君等[38]用百会透太阳治疗急性脑出血，将50例患者随机分为针刺组(25例)和西药组(25例)，治疗前后采用体感诱发电位、神经功能缺损评分、CT检测血肿量为疗效判定指标。两组经28天临床治疗后，体感诱发电位总体异常率均明显降低；CT检测血肿量均明显减少，且针刺组改善明显优于西药组(P<0.05)；神经功能缺损的改善程度针刺组亦明显优于西药组(P<0.01)。作者认为头穴透刺可促进脑出血急性期患者血肿吸收，改善大脑皮层功能区协调和代偿机能，提高脑神经细胞兴奋性，从而促进受损神经功能的恢复。邹伟等[39]招募144例脑出血急性期患者随机分为针刺组和对照组，两组基础疗法相同，针刺组在西药基础治疗的基础上选用百会透曲鬓作为干预手段，疗程前后用临床神经功能缺损程度评分量表、日常生活活动Barthe指数量表进行疗效评定。结果表明：百会透曲鬓可有效降低脑出血急性期患者神经功能缺损程度评分分数，总有效率达91.67%，明显优于对照组的76.22%；日常生活活动Barthe指数评定方面针刺组亦明显优于对照组。透刺法治疗脑出血急性期安全有效且易于操作。

2.2 临床安全性评估

袁萍等[40]招募脑出血急性期患者60例，随机分为头穴透刺组(30例)与西药组(30例)，西药组行常规静脉滴注甘露醇、硝普钠降颅压、降血压治疗，头穴组在西药组治疗基础上增加头穴透刺治疗，一疗程为14 d。疗程前后观察脑出血量的变化，检测尿、血、便常规，肝、心、肾功能及呼吸、血压、心率等生命指征变化情况，心电图等。结果显示：头颅CT示头穴透刺组血肿显著吸收率为80.0%(24/30)，优于西药组的56.7%(17/30,P<0.05)；头穴透刺组患者治疗前后血、尿、便常规及血压、呼吸、心率等生命指征均属于正常范围，肝、肾功能无异常，且头穴组心电图异常率为16.7%(5/30)，低于西药组43.3%(13/30)。该研究结果说明在常规西医治疗的基础上，脑出血急性期采用头穴透刺法治疗是安全有效的。

3 展望

目前头穴透刺治疗脑出血急性期取得了较大的进展，机理研究紧跟国际最前沿。但也存在一定的问题：①脑出血急性期大鼠造模方式不统一，通过不同的造模方式研究同一机理可能增加实验偏倚；②动物实验取材都为实验动物处死后，得到的某个时间点或者阶段的、静态的、孤立的研究结果，很难从整个发病过程得到全面的、系统的作用机制；③临床研究目前绝大多数都集中在百会透曲鬓、百会透太阳这两种透刺方法，中医药是一个伟大的宝库，需要广大中医医疗工作者去挖掘，寻找更有效的治疗方法；④目前头针透刺治疗脑出血急性期只是在有限几家医院进行，没有得到广泛推广。一部分中医师以及患者家属对头针透刺治疗脑出血急性期安全性与有效性持怀疑态度，对西医方法治疗依赖度较高。所以需要提供更加可靠的循证医学依据才能让头针透刺治疗脑出血急性期得以更好的推广发扬，这些都将是我们日后的工作方向。