IROOT-BP牙髓血运重建治疗在年轻恒牙根尖周病变患者中的应用效果观察

热孜亚·艾尼， 马依热·阿布都赛麦提， 陈晓涛

(新疆维吾尔自治区人民医院口腔科， 新疆 乌鲁木齐 830001)

年轻恒牙在萌生至根尖孔闭合需要数年时间，若在此期间牙髓因受到创伤、炎症等影响产生感染，则会导致其发育畸形、停滞[1]。传统的治疗方法是根尖诱导术及根尖屏障术使根尖孔闭合。但该术式最突出的缺陷是无法诱导牙髓再生，以致于生长受到阻滞的年轻恒牙无法正常长出。进入21世纪，国外学者提出了牙髓血运重建术的概念，指出其在实践中通过彻底的根管消毒，保护牙髓细胞和牙乳头间充质细胞，让已经坏死或感染的牙髓获得重生[2]。冠方封闭是牙髓血管再生术中的关键步骤之一，目前公认的冠方封闭剂首选材料为三氧矿物聚合物(Mineral trioxide aggregate,简称MTA)，该物质具有彻底持久的封闭冠部，且生物相容性较好，能够诱导牙组织再生，但临床实践中存在操作难度大，手术时间长的缺点。近年来，一种新型的生物陶瓷制剂iRoot-BP在一定程度上替代MTA。研究显示[3]，iRoot-BP比MTA更能上调碱性磷酸酶活性，具有更好的生物相容性和修复能力，且促进牙本质向分化相关因子的表达，诱导成牙本质的分化。为了进一步研究iRoot-BP封闭根管上段在年轻恒牙根尖周病变行牙髓血运重建术中的应用价值，笔者团队进行了一项对照研究，报告如下：

1 资料与方法

1.1临床资料:选择2018年6月至2019年6月在新疆维吾尔自治区人民医院口腔科就诊的40例发生根尖周病变的年轻恒牙患者作为研究对象，所有患者均为单颗单根管牙齿受累，经检查其根尖孔尚未闭合。根据接受的治疗方式不同分为治疗组和对照组，各20例，其中治疗组男11例，女9例，年龄8～12岁，平均(10.22±1.33)岁；对照组男12例，女8例，年龄9～12岁，平均(10.31±1.29)岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入和排除标准:纳入标准:①根据Nolla分期牙齿发育处于7～9期；②均存在自发性疼痛或咬合痛等临床症状；③经检查患牙有叩击痛或异常活动，牙龈红肿伴或不伴瘘管形成；④牙齿CBCT检查显示患牙周膜增宽、模糊，局部可见低密度影。排除标准：①合并其他牙周疾病者；②CBCT显示牙骨质存在吸收，根尖孔<1mm或暗影≥10mm；③合并严重的心肝肺肾功能障碍或存在出血、凝血功能障碍者；④对本研究使用药物存在过敏史者。本研究取得患者及家属书面知情同意，且上报医院伦理委员会获得批准。

1.2方法:对照组采用传统根尖诱导成形术：麻醉成功后，去除腐质，打开髓腔充分引流，备好根管，根管内采用CP棉捻，吸静渗液且无叩痛时干燥根管，缓慢于根管内注入氢氧化钙糊剂，封闭根管，X片复查确认。治疗组采用牙髓血运重建术治疗：术前拍摄CBCT片，充分了解患牙根尖周组织及牙根发育情况。术中先用橡皮障隔离患牙，打开髓腔充分暴露髓腔和根管后，在显微镜下采用纤维根管锉清除坏死牙周组织，注意保留残存尚有活力的牙髓组织，而后与CBCT比照结合显微镜观察结果判定患牙长度。采用15号超声根管锉清理上2/3根管，此过程注意保护根管壁周围的牙本质。使用2.5%次氯酸钠和17%EDTA溶液，选择侧方开口的冲洗针探入根尖1/3处冲洗根管3min，此期间配合超声振荡冲洗，随后使用CP棉捻干燥根管；使用螺旋输送器导入由环丙沙星、甲硝唑、头孢克洛组成的三联抗生素糊剂玻璃离子粘固粉进行冠方封闭，症状消失后用2.5%次氯酸钠及17%EDTA溶液冲洗3min后，干燥根管后使用无菌锉轻柔刺破根尖周围组织主动引发根管内出血，使出血量达到釉牙骨质界下2～3mm；10～15min左右待根管内形成血凝块后覆盖一层明胶海绵，放置iRoot-BP，使用生理盐水棉球压迫，采用氧化锌粘固粉暂时封闭髓腔开口。1周后取走棉球和氧化锌封闭物，水门汀垫底洗骨化复合树脂严密充填玻璃离子。

1.3评价指标:每例患者均于术后3个月，6个月，12个月，18个月进行复诊，拍X线片，CBCT及进行牙髓活力测试。①分别于术前、18个月后采用X线Schei's ruler法测量每一复诊中牙齿根冠长度及厚度的改变；②CBCT主要用根管指数(PAI)标准来测量根管暗影的大小变化；③术后1年评估治疗后咬合度、咀嚼功能、牙齿色泽、整体美观程度，此评判由未参与研究的口腔医师独立进行，分值从0～10分，得分越高说明相应指标越好。

1.4评价标准

1.4.1临床评价标准[4]:①治愈：患者自觉症状消失，无牙齿叩痛和不适感，CBCT显示根尖周病变消失或缩小，牙根发育良好，牙髓活力反应良好；②好转：临床症状基本消失，CBCT检查根尖周病变消失或缩小，牙髓活力反应良好；③无效：术后前两次复查时患者自觉症状好转，但后期复查时再次出现牙齿叩痛或不适感，CBCT显示根尖周病变无愈合迹象或再次扩大，牙髓针刺反应差。临床有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.4.2根尖指数(PAI)指标[5]:0级：根尖周影像没有明显表现，骨质密度基本经常;1级：根尖周影像透光区直径0.5mm8mm；E:病变涉及到骨皮质，骨皮质膨隆，但基本保持完整；D:病变涉及到骨皮质，且骨皮质有破损。根尖指数0级，1级可以归纳为完全治愈；根尖指数2级，3级，E级可以归纳为好转；4级，5级，D级可以归纳为失败。

1.5统计学处理:采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例/百分比标准，组间比较采用卡方检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较:临床疗效方面，治疗组临床有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较n(%)

2.2两组患者根尖指数评判标准比较:根据根尖指数评判标准，治疗组在完全治愈+好转病例数方面明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者根尖指数评判标准比较n(%)

2.3两组患者Schei's ruler法测量牙齿根冠长度及厚度变化:治疗组根管壁厚度、根冠长度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Schei's ruler法测量牙齿根冠长度及厚度变化

2.4两组患者末次复查时VAS评分比较:术后1年评估显示，治疗组在咬合度、牙齿色泽、咀嚼功能方面评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者末次复查时牙齿各方面功能比较

3 讨 论

国内外的研究证实牙髓血运重建术可使牙齿恢复活力、牙根持续发育，从而避免了脆弱的根管壁减少。通过前文提到的控制感染、形成血凝块和封闭冠部三大关键步骤为牙髓腔内细胞再生创造良好的微环境，此为血运重建术成败的关键。研究指出[6]，良好的微环境能够促进牙周干细胞正常增殖、分化等生理活动。牙髓血运重建术中充填材料的选择对手术疗效有重要影响，冠部封闭是牙髓血管再生术中的关键步骤之一。国外有研究发现iRoot-BP Plus 比 MTA 更能上调碱性磷酸酶的活性，且iRoot-BP Plus具有更好的生物相容性和修复性能，促进与牙本质向分化相关因子的表达，因而具有更高的生物矿化和诱导成牙本质分化的能力，提示iRoot-Bp在血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死的效果优于 MTA[7]。

在本研究结果显示，治疗组无论是从临床疗效还是根尖指数方面均优于对照组，且末次随访时根管壁厚度和根冠长度均优于对照组，进一步论证了iRoot-BP材料在年轻恒牙牙髓血运重建术中的应用效果。笔者分析认为：牙髓血运重建术作为一项治疗年轻恒牙根尖周病变的新选择，其与传统术式的优势体现在：①血运重建提升了牙根发育的可能性，使得牙根得以继续发育，牙齿稳固性更好；②根管壁的增生增加了牙周膜面积，牙齿的发挥功能方面得以提升；③患牙在后期因其他原因需要再次行根管治疗时更易获得良好的根尖封闭，提升了牙髓-牙本质复合体再生的可能性。另外，研究表明[8]，冠部封闭剂的选取时需要具备粘结性、抗菌性、生物相容性、流动性和封闭性几点理化性质。而iRoot-BP作为具备以上几点理化性质的冠部封闭剂，在使用时已经调配好，无需再次调配。另外，iRoot-BP固化时间短，操作简便，使用过程汇总不发生收缩，减少了首次封闭良好，复查时又出现缺口的问题。且在生理环境下iRoot-BP化学性质稳定，具有一定的抗菌能力，不会引起局部炎症反应，提高了牙髓血运重建术的成功率[9]。

在VAS评分方面，治疗组在咬合度、牙齿色泽、咀嚼功能方面评分优于对照组，基于iRoot-BP的优势，咬合度和咀嚼功能占优这是显而易见的；在牙齿色泽方面，iRoot-BP避免了自身变色的缺点，同时也不会导致牙冠变色；另外，本研究中治疗组适用的三联抗生素法是业内较为受欢迎的根管消毒方式。临床研究表明[10]，环丙沙星、甲硝唑、头孢克洛组成的三联抗生素糊剂能够减少99%以上的菌落单位，且75%的患者经消毒后复查时未检查到重复感染的细菌定植。所以我们通过大量文献调查认为头孢克洛在根管内的抗菌效果方面与米诺环素类似并且可以防止牙齿变色的情况。应用到本研究中也得到了很好的体现。

综上所述，采用iRoot-BP封闭冠部的牙髓血运重建术在治疗年轻恒牙根尖周病变中疗效显著，能够促进根管壁厚度和根管再生。