新疆包虫病“医防结合”模式的建立及初步应用实践

郭 敏，吐尔干艾力·阿吉，温 浩，邵英梅

包虫病，又名棘球蚴病，是一种古老的人兽共患性寄生虫病，好发在肝脏，其次为肺、脑、骨、肾及全身。人体肝包虫病分为2种类型，分别为肝囊型包虫病和肝泡型包虫病，未治疗或治疗不当的肝泡型包虫病患者诊断后10～15年病死率高达90%，肝囊型包虫病病死率为2%～4%[1]。近年来，随着人口流动和家养宠物犬的急剧增多，呈世界分布的包虫病已成为严重危害全球公共卫生和健康的问题[2]，我国西部地区包虫病平均患病率为1.08%[3]。世界卫生组织(WHO)将包虫病列为2050年控制或消除的17种疾病之一。

1 建设现状

新疆属于包虫病高发区，自治区政府高度重视包虫病防诊治工作，为认真落实国家重大传染病免费救治政策，贯彻新疆维吾尔自治区《中央补助地方公共卫生专项包虫病防治项目》，探索规范的包虫病诊疗模式，减轻患者治疗经济负担，进一步加强包虫病防诊治工作，2015年6月29日，新疆最大的包虫病定点医院新疆医科大学第一附属医院与新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心，即世界卫生组织(WHO)包虫病预防与管理合作中心召开联席工作会议，共同探讨包虫病防诊治工作，并首次提出包虫病“医防结合”创新诊疗模式，标志着中国包虫病诊疗新模式正式开启。

2 建设策略

“医防结合”是指在卫生行政部门的统筹下，疾病预防控制中心、县级医疗机构、乡(镇)卫生院“三位一体”，对辖区内经包虫病定点医院诊断的符合药物治疗的包虫病患者，落实筛查发现、诊断治疗、随访管理、疗效评价、协调指导一体化管理，并落实家庭签约、双向转诊的综合服务模式。

2016年5月，根据新疆包虫病分布特点，首选包虫病高发区伊犁哈萨克自治州察布查尔县、昌吉回族自治州吉木萨尔县为试点县，2017年5月，根据两试点县近一年的运行经验，增设新疆伊犁哈萨克自治州焉耆县人民医院、哈密地区伊州区医院(非包虫病定点医院)、阿勒泰地区哈巴河县人民医院3个试点县运行“医防结合”新模式。WHO包虫病预防与管理合作中心每季度召开一次合作中心联席会议，对“医防结合”模式运行情况进行反馈，并商讨解决运行过程中存在的问题，不断完善运行模式。

3 建设方法

根据自治区在察布查尔县、吉木萨尔县开展包虫病医防结合试点工作经验，结合我区实际情况，制定包虫病医防结合实施方案，并在试点县进行推广。

建立以“县疾病预防控制中心、县级医疗机构、乡(镇)卫生院”为三位一体的工作体系，制定包虫病病人发现、转诊、治疗管理和随访等规范的工作机制和工作流程，规范药物治疗，减少药物副作用的发生。

3.1县卫生健康委负责项目工作协调、组织实施和督导项目执行情况，对疾病预防控制中心、包虫病定点医院、乡(镇)卫生院考核，考核结果要进行通报反馈，与年终的目标责任制挂钩。

3.2县疾病预防控制中心负责制定项目的实施方案，负责药品需求计划的制定，根据定点医院的需求提供免费的包虫病药品(阿苯达唑乳剂或阿苯达唑片)；信息收集和每季度报表、疫情和项目执行情况上报；负责健康教育，开展好卫生专业技术人员培训工作等。

3.3包虫病定点医院负责包虫病患者的首次确诊、手术治疗或药物治疗，并建立包虫病免费药品专柜，定期向疾病预防控制中心汇报剩余药品数量、药品过期情况以及及时从疾病预防中心领取药品。科学管理确诊患者，建案归档，定期随访、指导督促服药、科学评价治疗效果等，将确诊患者上报给疾病预防控制中心录入包虫病管理专报系统。免费提供包虫病患者肝脏B超、肝功、肾功、血常规、尿常规检查(包虫病项目手术补助结余费用)。积极开展包虫病防诊治知识的健康教育，确保患者服药的依从性。

3.4各乡(镇)卫生院及时将发现的包虫病疑似患者转诊至包虫病定点医院治疗，负责规范管理县包虫病定点医院转诊至本乡、镇辖区确诊的包虫病患者及第二、三次复查(院内随访)及日常复查，并提供免费的肝脏B超、肝功、肾功、血常规、尿常规检查，负责对乡、镇防疫督导员的定期培训及包虫病防诊治知识的健康宣教。

4 建设目标

提高包虫病防诊治知识掌握程度，包虫病病人登记管理率达到90%以上，免费包虫病药品使用率达到100%，病人规范治疗率达到90%以上，随访督促服药率达到90%以上，治疗后的患者疗效得到科学评估。

5 对象与方法

本文以伊犁州察布查尔县人民医院(包虫病定点医院)运行情况为例，探讨包虫病“医防结合”诊疗新模式初步实施效果。

5.1评估指标 评估指标包括病人登记管理率、免费包虫病药品使用率、病人规范治疗率、随访督促服药率、包虫病防诊治知识知晓率得到提高。

5.2研究对象 选取2016年6月至2019年12月在伊犁州察布查尔县人民医院就诊的包虫病患者，其中手术后服药患者137人，无手术指征药物治疗患者59人。纳入标准：所有在伊犁州察布查尔县人民医院就诊的肝囊型包虫病患者。排除标准：在上级医院就诊后转诊回来需要服药的肝囊型包虫病患者或肝泡型包虫病患者。随访标准：入院、出院后1月、3月、6月、1年，治愈后停药结案。

5.3研究方法 利用统计学描述方法对评估指标进行分析。住院时，由县级医院随访专员面对面进行交谈，建立患者随访档案，保证一人一档，患者出院后1月、3月随访由乡(镇)卫生院进行随访并督促服药，术后6月和1年的随访由县级包虫病定点医院进行电话随访或是院内随访。

6 结 果

2016年5月，自伊犁州察布查尔县人民医院被确定为包虫病“医防结合”诊疗模式试点县级医院以来，领导高度重视，专门成立了包虫病药物治疗管理小组及专家小组，负责管理、会诊、转诊制度及流程。并成立专门的包虫病药物门诊，由指定的感染科一名工作人员专门负责包虫病免费救助药物的发放及随访工作，一患一档，病人登记管理率、免费包虫病药品使用率均达100%。梳理伊犁州察布查尔县人民医院2016年6月至2019年12月的包虫病患者救治情况，手术后服药患者137人，其中治愈患者109人，治愈率达79.6%；无手术指征药物治疗患者59人，治愈率为16.9%，有效率为59.3%。失访患者10人，病人规范治疗率达94.9%；随访督促服药率达94.9%；同时，通过对包虫病患者的跟踪随访及乡镇卫生院专干人员的健康宣教，患者对包虫病防诊治知识的知晓率逐渐提高，做到日常生活中勤洗手、不吃未煮熟的肉类、菜类等。详见表1、2。判断药物治疗效果的标准，参照《包虫病药物治疗规范细则(试行)》。

表1 手术后患者服药结果情况表(n=137)

表2 非手术患者服药结果情况(n=59)

6.1囊型包虫病单纯药物治疗，通常认为由有活性的CE1、CE2和CE3 3型包虫转变为临床认为无活性的CE4和CE5两型即可认为有临床效果，且根据变化程度判断是否达到临床治愈，具体需咨询主管医师。

6.2手术结合药物治疗囊型包虫病目的主要在于预防包虫复发，但是否有效需在长期随访观察中判断，因此应根据动态随访结果由有经验的主管医师判断疗效。

6.3泡型包虫病单纯药物治疗，需长期乃至终生药物治疗，临床认为病灶钙化或病灶大面积的液化坏死，未导致相关临床并发症即可认为临床有效，但临床治愈较难判断，建议行相关专业专家MDT讨论判定；如达到临床治愈，则有临床停药观察随访可能。

6.4手术辅助药物治疗泡型包虫病，同样要判断病灶有无残留及复发征象，临床疗效判断病情稳定无明确复发视为有效，临床治愈亦建议行相关专业专家MDT讨论判定。

7 结 论

实践证明，包虫病“医防结合”诊疗新模式的建立，在一定程度上规范了包虫病患者诊疗流程，设立专门的包虫病药物门诊，规范管理包虫病药物患者，同时药物门诊工作人员与外科医生保持密切联动，对患者实施动态评估管理，及时更新患者服药医嘱和沟通确定患者停药时间，制定个体化服药诊疗方案，使包虫病患者服药期间得到科学、合理的药效评估并及时干预药物引起的副作用，降低副作用造成的身体伤害，从而提高患者信任度，提高患者服药依从性。

跟踪随访管理使包虫病患者管理得到延续，包虫病患者服药期间由乡(镇)卫生院包虫病管理人员监督服药及随访，中间复查肝肾可在当地卫生院进行，若检查正常，由乡包虫病管理人员取药，避免因路途遥远不能按时服药情况，从而提高服药依从性，降低失访率。建立包虫病微信工作群，可随时交流有关包虫病患者相关信息，指导防疫专干、村医规范开展患者管理工作。

同时，县疾病预防控制中心负责协调各部门工作，起着上传下达的作用，承担着基层医务人员业务培训的任务，对防疫专干、村医进行绩效考核，有卫生行政部门的大力支持，极大地推动了“医防结合”包虫病诊疗新模式的实施。

但在实际实施过程中，仍然存在以下问题：①仍存在间断服药患者，服药依从性低；②乡(镇)卫生院对包虫病的宣教不到位，对包虫病患者服药期间的督导缺乏主动性；③部分患者属于农牧民，居住场所不定，造成一定的失访率。针对目前存在的问题，下一步工作计划中，我们会汲取“医防结合”模式在运行过程中的经验教训，不断完善实施方案，并将此模式推广至其他县级包虫病定点医院。加强包虫病知识的健康宣教，加强服药患者的监管力度，建立有效的监管机制，每年定期对防疫专干、村卫生室的工作人员进行业务培训，加大管理力度，提高患者依从性，建立包虫病云平台体系，跟踪随访患者，降低患者失访率，给予患者最优质的医疗服务。

利益冲突：无