我国中老年人抑郁和脑卒中发病风险关系的队列研究

连至炜，祝春素，刘远立*

当前我国脑卒中患者达1 300万，脑卒中已经成为我国首位致死病因[1-2]。高血压、高脂血症、糖尿病等是脑卒中较为明确的危险因素[3]，而抑郁是否为脑卒中的危险因素尚存争议。作为常见的心理疾病之一，我国成人抑郁的患病率约为6.9%[4]，其不仅影响个人的社会功能，降低生活质量，还和多种常见疾病共存。有多个研究表明，抑郁是脑卒中的独立危险因素，抑郁可增加脑卒中风险[5-6]，然而也有研究未发现二者的关联[7]。过去三十年，我国脑卒中的粗死亡率急剧上升，脑卒中的发病率和患病率比其他国家上升得更快，作为世界上人口最多、老龄化迅速的国家，在降低脑卒中发病率方面，我国面临巨大的挑战[8]。国际经验表明脑卒中是可防可控的，通过对脑卒中危险因素的干预，美国的脑卒中发病率和死亡率均大幅下降[9]。心理因素是脑卒中的危险因素之一[10]，既往国内研究聚焦于脑卒中后抑郁，中老年人是脑卒中的高危人群，研究抑郁是否增加脑卒中发病风险，具有重要的公共卫生意义。中国健康与养老追踪调查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）是一项旨在收集代表中国45岁及以上中老年人微观数据的队列研究，由北京大学国家发展研究院组织开展，2011年进行基线调查，随后每2年进行一次随访，覆盖面达到全国28个省份，150个县，基线调查应答率达到80%[11]。本研究旨在基于利用CHARLS 2011、2013及2015年的数据分析我国中老年人基线抑郁与脑卒中发病风险的关系，为脑卒中的干预提供依据。

本文价值:

中老年人是抑郁和脑卒中的高危人群，研究抑郁是否增加脑卒中发病风险，具有重要的公共卫生意义。本研究基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011、2013、2015年随访数据，分析我国中老年人基线抑郁与脑卒中发病风险的关系，结果显示我国中老年人中抑郁是脑卒中发病的危险因素，且随着抑郁严重程度的增加，脑卒中的发病风险也随之增加。提示在我国中老年人脑卒中的综合防治方面，应当关注精神性疾病，鼓励在社区卫生服务中心或其他基层卫生服务机构开展抑郁症状的筛查。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2019年3—12月，基于CHARLS 2011年基线数据和2013、2015年随访数据，选取年龄≥45岁者，排除基线抑郁状态缺失者、基线自报脑卒中患病史者、基线脑卒中状态缺失者、随访期间脑卒中状态缺失者，最终纳入研究对象12 645例。

1.2 研究方法 提取CHARLS数据库中一般资料（年龄、性别、文化程度、婚姻状况、个人月收入），生活习惯（吸烟情况、饮酒频率），体质指数（body mass index，BMI）、高血压、血脂异常、抑郁症状及患脑卒中情况。根据有无抑郁症状分为无抑郁组和抑郁组。

1.3 判定标准 （1）BMI＜18.5 kg/m2为低体质量，18.5 kg/m2≤ BMI＜24 kg/m2为体质量正常，24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。（2）满足下列4条中的1条或1条以上判定为血脂异常：①总胆固醇≥5.2 mmol/L；②三酰甘油≥1.7 mmol/L；③高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L；④低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L[12]。（3）抑郁症状：采用10条目的流调中心抑郁量表（10-item version of centre for epidemiological studied depression，CESD-10）进行抑郁症状的评定。该量表Cronbach'sα系数为0.815，在中年人群和老年人群中，内部一致性系数分别为0.814、0.813，量表具有良好的区分效度[13]。该量表含有10个条目，主要询问研究对象过去一个周内正面及负面的情绪，每个条目有4个选项，包括“很少或者根本没有（＜1 d）”“不太多（1～2 d）”“有时或者说有一半的时间（3～4 d）”“大多数的时间（5～7 d）”。根据CESD-10中文版的使用规则，评分为4级评分，分别将上述4个选项编码为0、1、2、3分。条目5、8为反向条目，采用反向计分。CESD-10的总分范围为0～30分，CESD-10≥10分被定义为有抑郁症状[14]。为进一步探究抑郁严重程度和脑卒中之间的关系，再根据CESD-10分值进行分组（＜10分为无/低抑郁风险，10～19分为中抑郁风险，20～30分为高抑郁风险[15]）。（4）脑卒中：基于患者自报是否被医生诊断为脑卒中。2013或2015年两次随访中，有一次自报患有脑卒中者，则定义为脑卒中发作，如果2013、2015年同时报告有脑卒中记为1次脑卒中发作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；采用多因素Logistic回归分析抑郁、抑郁严重程度对脑卒中发病的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征 本研究共纳入12 645例中老年人为研究对象，平均年龄（58.9±9.6）岁；女7 102例（56.16%），从不喝酒7 783例（61.55%）；12 642例文化程度资料完整，高中以下8 472例（67.01%）；12 644例婚姻状况、吸烟情况资料完整，已婚且配偶健在11 152例（88.20%），从不吸烟7 701例（60.90%）；12 571例个人月收入资料完整，≤300元9 480例（75.41%），其他一般特征见表1。

2.2 无抑郁组与抑郁组中老年人基本特征比较 12 645例中老年人中，4 675例（36.97%）基线时诊断为抑郁。随访期间，共有174例（1.38%）中老年人患有脑卒中，其中抑郁组77例（1.65%），无抑郁组97例（1.22%）。两组中老年人的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、个人月收入、吸烟情况、饮酒频率、BMI、高血压、血脂异常及患脑卒中情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 不同抑郁风险组中老年人脑卒中患病风险比较无/低抑郁风险、中抑郁风险、高抑郁风险的中老年人分别为7 970、3 819、856例，随访期间出现脑卒中的例数分别为97、61、16例，不同抑郁风险组中老年人脑卒中患病情况比较，差异无统计学意义（χ2=4.395，P＞0.05）。

2.4 抑郁对脑卒中发病影响的多因素Logistic回归分析以是否出现脑卒中为因变量（赋值：是=1，否=0），基线期间是否有抑郁症状为自变量（赋值：无抑郁=0，抑郁=1），在控制年龄、性别、文化程度、婚姻状况、个人月收入（赋值：年龄以实际值纳入；男=0，女=1；高中以下=0，高中及以上=1；已婚=0，丧偶/未婚=1；个人月收入≤300元/月=0，301～600元/月=1，≥901元/月=2）时，抑郁是脑卒中发病的危险因素〔OR（95%CI）=1.489（1.084，2.046），P=0.014〕；进一步调整吸烟、饮酒、BMI、高血压、血脂异常（赋值：从不吸烟=0，已戒烟=1，吸烟=2；从不饮酒=0，饮酒≤1次/月=1，＞1次/月=2；低体质量=0，正常=1，超重=2，肥胖=3；有高血压=0，无高血压=1；有血脂异常=0，无血脂异常=1）后，抑郁是脑卒中发病的危险因素〔OR（95%CI）=1.444（1.009，2.065），P=0.044〕。

2.5 抑郁严重程度对脑卒中发病影响的多因素Logistic回归分析 以是否出现脑卒中为因变量（赋值：是=1，否=0），以抑郁严重程度为自变量（赋值：无/低抑郁风险=0，中抑郁风险=1，高抑郁风险=2），控制年龄、性别、婚姻状况、文化程度、个人月收入（赋值情况同2.4）后，与无/低抑郁风险相比，中抑郁风险是脑卒中发病的危险因素（P＜0.05）；进一步调整吸烟、饮酒、BMI、高血压、血脂异常（赋值情况同2.4）后，与无/低抑郁风险相比，中、高抑郁风险不增加脑卒中发病风险（P＞0.05，见表2）。

表1 两组中老年人基本特征比较Table 1 Characteristics of the two groups of middle-aged and older population

表2 抑郁严重程度对脑卒中发病影响的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analyses of depressive symptoms and stroke incidents

3 讨论

本研究利用大规模人群调查数据，发现我国中老年人抑郁患者4年内脑卒中风险增加44%。而这些风险不能被已知的风险因素所解释。在表2的模型1和模型2中，高抑郁风险的OR（95%CI）分别为1.733（0.998，3.010）和1.834（0.994，3.833），笔者发现其P值在0.05附近，考虑到抑郁是脑卒中发病的危险因素，并且中国慢性病前瞻性研究发现，重度抑郁对脑卒中影响的HR（95%CI）为1.55（0.99，1.33）[16]，因此笔者认为高抑郁风险可能是脑卒中发病的危险因素，抑郁和脑卒中发病之间可能存在潜在的剂量反应关系。

关于抑郁能增加患者脑卒中的发病风险，目前已被许多研究结果证实。SALAYCIK等[5]对4 120例研究对象随访8年，在65岁以下人群中，发现抑郁和脑卒中的发病有关〔OR（95%CI）=3.43（1.60，7.36），P=0.002〕。该研究发现的抑郁患者的脑卒中发病风险高于本研究，可能的是通过长达8年的随访积累了较多数量的脑卒中患者，不同于本研究基于患者自报患有脑卒中，而是采用定期医学监测、专业的医生诊断等方式确定脑卒中结局，从而避免遗漏脑卒中患者。法国研究者开展的老年人多中心前瞻性队列研究结果发现，基线抑郁增加了患者脑卒中和/或冠心病的发病风险〔OR（95%CI）=1.15（1.06，1.25）〕[17]，和本研究不同的是，该研究的研究对象为老年人（≥65岁），并且基线抑郁根据是否重度抑郁分组。两项Meta分析综合了近二十年来研究抑郁和脑卒中发病关系的队列研究，得到的研究结果类似〔OR（95%CI）=1.45（1.29，1.63）和 OR（95%CI）=1.34（1.17，1.54），P＜0.001〕[18-19]。我国慢性病前瞻性研究也发现重度抑郁增加了成年人的脑卒中风险〔OR（95%CI）=1.15（0.99，1.33）〕，和本研究类似，抑郁量表分值和脑卒中发病存在潜在的剂量反应关系[16]。但是鲜有研究进行中国中老年人抑郁和脑卒中发病之间的关系研究，本研究发现抑郁是中国中老年人脑卒中发病的危险因素。本研究进一步分析了抑郁的严重程度和脑卒中发病的关联，发现抑郁越严重，发病风险可能越高，具体机制还需要进一步研究。

抑郁对脑卒中发病的影响机制尚不明确，主要有以下几种解释：（1）许多脑卒中的危险因素，如高血压、肥胖、吸烟、饮酒等与抑郁存在相关性[17-21]；（2）有研究发现抑郁和某些炎性因子，如C反应蛋白等有关[22]，而炎症可能会增加脑卒中发病[23]；（3）抑郁会减少就医行为，降低服药依从性[24]，从而导致脑卒中等不良结局发生；（4）其他报道的机制还包括抑郁导致内皮功能损伤，循环系统中抗氧化物质浓度降低等[25]。

CHARLS采用多阶段抽样的方法，在我国28个省，150个县开展了全国性的中老年人健康及其他因素的调查，获得了流行病学调查数据，使得分析能够控制多种混杂因素，得到的研究结果更加准确。但本研究也存在局限性：首先，CHARLS是基于一般人群的回顾性队列研究，患有脑卒中是患者自报的，很难像临床背景下的研究一样使用临床诊断记录确认脑卒中情况，这可能会导致偏倚发生。但是美国开展的健康与退休研究和CHARLS项目研究设计类似，其结果显示基于患者自报脑卒中所引起的偏倚比较小，患者自报脑卒中可靠性高[26]。其次，因为缺乏脑卒中亚型的相关资料，无法分析抑郁对脑卒中亚型的影响，本研究结果只适用于一般人群，不适用于住院患者，需要进一步开展临床背景下的研究。本研究对照组人群虽然未患有抑郁，但是仍旧可能患有其他精神性疾患，例如焦虑、躁狂等，其可能会增加对照组脑卒中的发病风险[27]，从而使得研究结果低估抑郁对脑卒中发病的影响。

综上所述，本研究发现我国中老年人中抑郁是脑卒中发病的危险因素，且随着抑郁严重程度的增加，脑卒中的发病风险也可能随之增加。在我国中老年人脑卒中的综合防治方面，应当关注精神性疾病，鼓励在社区卫生服务中心或其他基层卫生服务机构开展抑郁症状的筛查。在国家层面将抑郁症筛查纳入国家基本公共卫生服务，特别是针对患有高血压、糖尿病的中老年人，因其既是脑卒中的高危人群，也有更高的风险出现抑郁，高血压、糖尿病与抑郁的共病患者较单一病种者或未患病者的治疗依从性更差，应该综合控制脑卒中的危险因素，建立适合基层的筛查工具，通过血压、血糖和心理因素的综合干预，遏制脑卒中的流行趋势。促进精神疾病的“早发现、早诊断、早治疗”工作，为我国脑卒中的基层防治提供新思路。

志谢:感谢北京大学国家发展研究院和北京大学中国社会科学调查中心提供CHARLS数据！

作者贡献:刘远立负责文章的构思与设计；连至炜、祝春素负责论文撰写；连至炜负责数据申请、数据分析；祝春素负责文章的质量控制。

本文无利益冲突。