老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗研究进展

姚向宇，贺天磊，袁勇

（1昆明医科大学，云南，昆明；2昆明医科大学第二附属医院，云南，昆明）

0 引言

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）发生于股骨颈基底部与股骨大小转子之间，是最常见的一种老年髋部骨折类型。随着人口老龄化的加剧，其发生率有逐年上升的趋势[1]。不同于青壮年的高暴力损伤，老年患者常由于普通摔倒导致骨折，原因主要是老年患者常常伴有骨质疏松骨密度下降的情况，在临床上有着较高的致死率和致残率[2]，随着研究的深入，除少部分不能耐受手术的患者外，早期行手术治疗已基本达成共识[3]。但对于手术时机的把握和手术方式的选择尚无统一的标准。本文结合临床实际并对国内外文献进行系统性回顾，现将老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗研究进展进行以下综述。

1 骨折分型

1.1 Evans分型

Evans在1949年发表此分型，Ⅰ型为顺粗隆间骨折，Ⅰ型又分为四个亚型分别为：ⅠA型，两部分骨折，骨折无移位；ⅠB型，两部分骨折，骨折有移位但内侧皮质连续；ⅠC型，骨折移位且内侧骨皮质不连续；ⅠD型，骨折移位，内外侧骨皮质均不连续；其中ⅠA型和ⅠB型属于稳定性骨折，ⅠC型和ⅠD型属于不稳定性骨折。Ⅱ型为逆粗隆间骨折。

1.2 AO分型

ITF在AO系统中属于A型骨折，即关节外骨折。分为A1、A2、A3三型，其中每一型又可细分为三个亚型。A1转子间简单骨折，内外侧骨皮质完好，A1.1骨折线沿转子间线，A1.2骨折线经过大转子，A1.3骨折线达小转子以下；A2转子间粉碎骨折，内侧和背侧皮质在几个平面断裂，A2.1骨折只有一个中间骨块，A2.2骨折有多个中间骨块，A2.3骨折延至小转子下1cm以上；A3反转子间骨折，外侧骨皮质也断裂，A3.1简单斜行骨折，A3.2简单横行骨折，A3.3粉碎骨折。

2 治疗

2.1 保守治疗

保守治疗主要针对稳定型骨折且合并其他严重内科疾病无法耐受手术或对手术有强烈抵触情绪的患者。保守治疗的方法主要有胫骨结节牵引和防旋“丁”字鞋，胫骨结节牵引利用骨牵引使骨折尽量复位，常规牵引8-12周，防旋“丁”字鞋将患者患肢固定在外展中立位。保守治疗具有操作简便、创伤小、患者心理负担小易于接受、不破坏骨折断端血供的特点。但患者长期卧床制动容易导致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、血栓形成、关节僵硬等一系列并发症，其弊端远远大于优势，故现常作为手术治疗前的辅助治疗方式[4]。

2.2 手术治疗

2.2.1 外固定器治疗

外固定器相对于内固定手术，具有操作较为简单、手术时间短、出血量少的特点，可有效保护骨折端血供，利于骨折快速恢复。但外固定器生物力学的稳定性差，抗内翻应力差，存在显著应力遮挡效应，易诱发骨质疏松；在固定期间，患者行动不便，钢针易出现松动、退出；出现针道感染等[5]。因此，在临床上外固定器的应用需慎重，针对不能耐受内固定手术或开放性骨折的患者可选择性使用。

2.2.2 动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）

DHS曾经一度为治疗ITF的金标准[6]，在临床上得到广泛应用，DHS利用螺钉可滑动的特点对骨折断端进行轴向加压，具有较好的抗旋转性，但因主钉可滑动，因此要求外侧壁要相对完整。由于钢板位于负重线外侧，导致DHS所受的剪切力较大，这对于粉碎性骨折和伴有骨质疏松的老年患者，容易出现切割股骨头、髋内翻、疲劳断裂等不良情况[7]。因而DHS对于稳定性骨折较为适宜。

2.2.3 Gamma钉

Gamma钉是最早用于临床的带锁髓内针，始于1980年，相比于髓外固定，髓内针在应力传导方面具有明显优势，由于力臂短内固定装置受到的应力减少，同时股骨内外侧受力更加均匀，还可防止骨折断端向外侧移位，近端头钉与主钉相连增加了抗旋转和抗切割能力；远端两颗锁定螺钉可防止髓内针下沉、摆动及旋转[8]。有研究显示[9]，表明Gamma钉更适用于治疗老年EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆间骨折。但Gamma钉近端应力明显减少，远端应力较为集中容易继发骨折，头钉较为粗大，容易破坏股骨头血供，剪切股骨头，容易造成内翻畸形[10]。

股骨近端髓内钉（proximal femoral nail, PFN）：AO组织针对Gamma钉的缺点和不足进一步改良优化设计出PFN，近端采用两枚细长的头钉可有效减少对股骨头血供破坏，同时缩短头钉与主钉的力臂增强了内固定装置的稳定性；主钉尾端细长，锁定螺钉与尾端的距离增加大大减少了应力集中，避免继发骨折。但PFN两枚头钉的位置置入不当会增加“Z字效应”，对于骨质疏松的老年患者，头钉也容易出现松动、退钉等情况导致内固定失败。因此，应严格把控PFN的适应证，尽可能避免以上不良情况的发生。

股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）:在PFN的基础上进一步改良，稳定性高。PFNA的设计最大限度地填充骨质，提升锚合力，即使是严重的骨质疏松患者也可以实现良好的骨质填充。同时PFNA的操作更简洁，有效降低了手术时间和术中出血量。PFNA适用于大多数类型的股骨粗隆间骨折，特别是老年骨质疏松性骨折。但是对于粉碎性骨折难以复位或患者骨髓腔较细、股骨上端存在弯曲畸形、股骨本身较短者，置钉操作难度大，会影响手术时间及效果。

联合加压交锁髓内钉系统（trigen intertan hip fracture nailing system,InterTAN）：近端采用两枚交锁螺钉，增加稳定性的同时减少“Z字效应”发生的风险；主钉近端横截面为梯形，末端的分叉设计降低了应力性骨折的发生。InterTAN术中需反复扩髓增加了骨量流失的风险，其昂贵的价格也很难在基层地区推广开来，同时该固定方式主要依据男性生理数据设计，对女性以及不同地域是否完全适用，有待进一步深入研究[8]。

2.2.4 髋关节置换

有研究显示老年股骨粗隆间骨折的患者普遍合并有骨质疏松的情况[11]，尤其是重度骨质疏松的患者内固定的成功率较低[12]。髋关节置换的患者早期即可下床负重活动，可有效降低术后并发症的出现显著改善患者术后的生活质量。但也有学者认为关节置换术后出现的感染、关节脱位等较为严重的并发症可危及患者生命，因此尚无法明确掌握ITF行关节置换的手术适应证[13]。

3 总结与展望

股骨粗隆间骨折已经成为了威胁老年患者生命安全的一个常见病和多发病，甚至被称为“生命中最后一次骨折”。对于老年ITF的治疗目前尚无统一的标准，但对于能耐受手术的患者早期手术治疗已基本达成共识。手术方式的选择需根据患者自身基本情况、骨折类型、是否合并骨质疏松等进行综合评估后确定，随着科学的进步，医疗器械也在不断进化升级，手术技巧、手术方式的不断改进与完善也让我们看到了治疗ITF的手段越来越丰富，相信在大家共同的努力下，老年ITF患者会听到越来越多的福音。