大数据下医院医保管理模式的现状与改进策略

于红梅，尚辉

(新疆乌鲁木齐市第四人民医院，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

信息时代下各个行业领域积极与信息技术融合发展，数据量逐渐朝着复杂、大规模方向发展，相较于其他行业，医院的数据类型更加复杂，数据量与日俱增，如果无法对数据有效处理，将直接阻碍后续相关工作顺利进行。作为医院管理工作重点内容，医保管理工作中灵活运用大数据技术，可以高效收集和处理医保数据，辅助医保管理工作高效展开，各项工作规范化、标准化同时，提供优质的服务工作。针对当前医疗服务违规以及医保基金收支失衡等问题，发挥大数据优势实时监控医疗保险费用，开发配套软件系统和平台，对于改进医保管理中存在的问题，提升医保管理水平有着重要作用。

1 医保管理工作中的现存不足

1.1 医疗保险基金收支逐渐失衡

现代社会飞快进步发展，人们在满足基本物质需求基础上，自身的医疗需求与日俱增，覆盖范围逐渐延伸拓展，这也导致了我国医疗支出规模大幅度升高。也正是由于医疗保险支出占比越来越多，逐步出现了医疗保险基金收支失衡的情况，加之我国已经进入到人口老龄化社会，经济下行，导致未来很长一段时间医疗保险基金都将面临着收支不平衡的问题[1]。

1.2 医保决策方式滞后

尽管我国的医疗保险制度不断优化改革，但是在传统模式下关于保险政策制定，以及工作成果评估，均是在业务知识和以往的工作经验下进行，而随着参保人数逐渐增加，医疗行业日趋复杂，现有的经验决策方式已经不能满足新时期的医保业务决策需要[2]。尤其是现代化信息技术的广泛应用，致使数据信息量不断增加累积，基于大数据技术可以从海量资源中挖掘有价值信息，通过资金压力测试和制度运行模拟等方式，获取精准的数据，进而保障决策精准无误，为深化医疗保险业务改革作出更大的贡献。

1.3 医疗服务违规现象屡屡出现

参保人数增加，人口老龄化，加之惠民政策的颁布实施，导致医疗保险支出不断增加。而大检查、大处方和假发票等问题的存在，同样会导致医保支出费用大幅度增长。结合相关调查研究，部分区域的医疗服务机构存在虚假异地发票和虚假就医等行为，以此来套用医疗保险基金[3]。如果仍然选择人工审核或是抽查方式进行监管，工作量大，准确性不高，难以应对当前复杂的医保应用场景，并进一步加剧了很多隐蔽性的医保违规操作现象出现。

2 大数据时代下医院医保管理新要求

大数据时代下，医院医保管理工作愈加复杂，面临着严峻挑战，需要积极构建完善的管理系统，并定期更新升级，更加精准高效的评估医院医保管理工作成果，以及潜在的风险因素和工作不足，消减医患矛盾冲突。所以，应大数据时代趋势，医院要注重增加资金投入力度，正确看待大数据技术在医院医保管理中应用的重要性，持续优化改进医保管理方式，促进医院医保管理工作质量和效率稳步提升[4]。

3 大数据时代下医院医保管理的优化举措

3.1 基于大数据实时监控医疗保险费用支出变化

大数据时代下，医院医保管理模式中的现存不足，应多角度去分析和考量，与时俱进引入大数据技术优化改进。面对爆炸式增长的医院业务数据，为了提升工作效率，纷纷引用医学影像信息系统、实验室信息系统、医院信息系统和临床信息系统等，极大的促进了医保信息管理工作高效展开。医院医保管理人员，新时期需要明确职能所在，懂得如何运用信息平台处理相关数据信息，提升工作效率。这就需要结合医院实际情况，建立更具医院特色的医院信息平台，对收集的数据深入分析处理，实时监控医疗保险成本变化，逐步形成健全、完善的医疗保险管理体系[5]。在配套的医保管理运行机制支持下，有效控制医院各项费用，缓解运营压力，提升医院经济效益。

持续完善和落实医院医疗制度，促使医疗行为规范有序展开，是保障医院医保费用支付的首要前提。医保拒付是一种常见问题，如果医疗固定费用超标，收费和医嘱存在差异等情况，都可能导致此类问题出现，加剧医院和患者之间矛盾冲突。加强医院部门和医保部门信息交互，通过建立医疗保险信息平台，实时监控医保数据[6]。每月下达控费指标到各个科室，然后按照各科室具体指标数据和住院费用，定期控制相关指标，实现医疗数据进一步细化、明确。对收集的数据分析处理，考量超标问题产生的原因所在，并制定有效措施予以把控，力求最大程度减少患者个体承担费用的同时，保障医院的切身利益。

3.2 加强医保信息监管

医院医保管理工作中要注重信息系统定期升级更新，配套医保管理体制也要随之完善，切实提升医院医保管理信息化水平[7]。如，可以结合现有的医院信息系统开发疾病控制、医疗审批等自动化软件，不仅可以减少工作消耗的时间，还可以促进医生诊疗过程便捷、高效，提升医院医保管理效率和医保监管工作成效。需要注意的是，医院医保工作政策性较强，各部门联系密切，因此相关医保工作人员要注重自身的信息化素养和职业素养提升，可以结合工作情况深入反思考量，改进工作方法，及时发现和解决工作中不足，为医院医保管理工作高质量开展奠定基础。

3.3 医疗保险智能辅助审核

大数据在医院医保管理工作中应用，一项主要功能则是医保智能辅助审核，实现医院医保业务得到全面监管。医疗保险监管机构，基于大数据可以实现对医院医疗账单进行监测分析，筛选出疑似违规费用单，做出初步评估和判断。传统审核模式需要人工逐一审核，不仅效率低，还可能受到人为主观意识影响，导致审核精准度下降[8]。借助智能辅助神界信息系统，审核时间不超过1min即可完成。如，某患者以“重度抑郁”为门诊诊断收住入院，医生处方中有“利培酮”药物，计算机自动显示相关审计制度，提示该药物不符合临床用药规则，并介绍适用疾病类型，快速、高效筛选出不合格的医疗费用，推动医保管理工作和临床工作规范化发展[9]。另外，智能辅助审核信息系统可以保障参保人切身权益，减少医院经济损失，尽可能改善当前我国的医疗保险基金支出不平衡的问题，为医疗事业健康稳定发展做出更大的贡献[10]。

总而言之，在大数据环境下，医院医保管理工作改革深化是必然选择，应灵活运用现代化信息技术改进医保工作不足，全面监管医保费用支出情况，通过数据分析做出精准决策，实现医保工作高质量进行[11]。尤其是在当前我国参保人数急剧增长背景下，基于大数据可以为广大人民群众提供更多优质服务，为构建和谐的医院关系提供支持。