功能性孤立肾复杂性肾癌离体肾肿瘤剜除加自体肾移植术围手术期护理

王美，马月仙，吴金梅，茅晓云，陈恕求

（东南大学附属中大医院 泌尿外科二区，江苏 南京）

0 引言

孤立肾肾癌是保留肾单位手术的绝对适应征，原位肾肿瘤剜除术是目前多数患者的选择[1]。体外工作台离体肾部分切除联合自体肾移植术对累及肾门的多发性、体积较大的复杂性孤立肾肾肿瘤是非常适用的[2-3]。现就我院收治的5 例孤立肾复发者肾癌患者的临床资料进行整理，分析其围手术期护理措施，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2020 年8 月我院收治的5 例孤立肾复杂性肾癌患者为研究对象，体检存在肾占位性病变，无乏力、发热症状。CT 检查显示肾内包块影、边界尚清晰、病灶内血流信号丰富，动脉期强化明显。诊断为功能性孤立肾、复杂性肾癌。其中男性3 例，女性2 例；年龄25～65 岁，平均（40.8±1.7）岁。

1.2 手术方法

麻醉方式：全麻。入路为12 肋斜切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜、肌层，进到腹膜后间隙，部分切除12 肋，推开、反折腹膜。打开肾周筋膜，定位肿瘤，游离肾四周、止血，阻断下腔静脉，完全切除肾肿瘤及肾周脂肪、肾动脉、肾筋膜，双重结扎肾蒂血管、下腔静脉。以甲硝唑溶液、蒸馏水浸泡术野，纱布填塞、留置引流管。立即迅速建立工作台实施低温灌注，肾周脂肪切除，肾上腺、肾门处进行清扫淋巴。肿瘤切除干净，切缘阴性后缝合、止血。在右下腹做斜切口来吻合肾静脉和髂外静脉端、肾动脉和髂外动脉端。开放肾脏血供，确定灌注良好后留置尿管，输尿管置入移植专用双“J”管支架，缝合切口。

2 结果

5 例患者均顺利完成离体肾肿瘤剜除加自体肾移植术，术后积极护理干预，稳定生命体征稳定，拔除留置管道，所有切口也都愈合，住院2～3 周后出院，保持随访，定期检查肾功能及肿瘤复发情况。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

①术前特殊检查：除了完善各项常规检查：血、尿、粪、B超；特殊检查：静脉肾盂造影；肾发射单光子计算机断层扫描（Emission Computed Tomography, ECT）；肾计算机断层摄影血管造影术（Cable Television Association, CTA）等。

②术前特殊物品准备：a. 肾保液：术中低温逆行灌注为护理配合中重点内容，灌注液维持为冰水混合物，灌注压为100 cmH20（1 cm H20=0.098 kPa），待灌至肾脏呈均匀白色将肾脏浸泡在冰水混合中，进行肾脏修剪。护士在术前对于冰水混合物的准备、术中冰水混合物的保持是低温灌注为重要的护理内容之一。b. 特殊型号的输尿管支架管。

③术前医护人员特殊准备：a.各组医生，明确切肾，修肾，移植肾分工；b.护理人员密切配合，互相协助。

④心理护理：孤立肾患者对手术预期效果有很多担心，担心手术根治效果、肾功能恢复效果、生活自理等，情绪方面是比较失落的。护理人员要积极进行心理上的沟通，耐心倾听患者的心理诉求，搭建很好的信任关系。主动关心、提供力所能及的帮助。积极引导患者的认知，说明疾病知识，让患者尽可能稳定情绪、面对现实、主动配合。

3.2 术后护理

①病房环境准备：自体肾移植与异体肾移植，最显著的区别在于无排斥反应，不需要保护性隔离，普通病房即可。②体位护理：a. 搬动时动作轻柔，肾移植侧下肢抬高30°～40° 有利于下肢静脉回流，减少切口疼痛、腹壁对移植肾的压迫及血管吻合处张力，有利于伤口愈合。且该侧禁止输液。b. 第2 日病情平稳后取半卧位，嘱患者勿跷腿，防止移植肾受压、影响血供。c. 患者术后需卧床休息4～7 d。病情允许，鼓励早期下床活动，能明显减少下肢深静脉血栓形成、尿潴留的发生及肺部感染的几率。③监测生命体征及肾功能：术后密切观察生命体征。维持肾灌注压以有益于恢复肾功能。患者出汗、烦躁、脉搏加快、尿量减少，则预示血容量不足。出现渗血量、引流量明显增加的情况，谨防低血容量休克，要及时上报。监测肾功能：首先监测尿量，术后早期患者多尿，此时极易出现水及电解质紊乱，所以尿量要准确记录，并据此计算输液量。其次是监测血肌酐和尿素氮，每天连续监测，制得曲线变化图。④并发症预防和护理：首先是术后出血，表现为渗血多、短时间内引流管或导尿管引流液呈鲜红色、失血性休克等。护理人员要严密观察引流液量及性质，发现大出血则要及时上报处理。让患者卧床休息、维持引流管畅通、积极抗炎止血。其次是肾衰，手术后肾实质较少，又为高滤过状态，及时诊断和处理可恢复。术后密切观察尿量出现无尿或尿量减少、导管无堵塞、液体入量正常，此时就要警惕肾衰，宜上报处理。再次是尿漏问题，术后尿漏发生率为2%～15%，出现伤口渗液多、引流量大。护理人员要关注引流管畅通性，及时更换敷料、维持床铺清洁干燥。伤口未感染的情况下尿漏1 周内可停止。长期不愈合的尿漏患者要做尿路造影，明确病因后对应处理。最后就是感染的预防及护理问题，感染者伤口红肿、体温升高、伤口脓性渗出，尿漏、出血、感染三者互为因果关系，护理人员要保持引流管畅通，出现尿漏、出血情况要及时报告，谨防继发性感染。⑤饮食指导：术后胃肠道恢复后，进食一些热量、蛋白、维生素含量高的食物，控制盐分摄入。起初为流质饮食，过渡至普食，预防腹胀。术后肛门排气、排便恢复后恢复饮食。⑥靶向治疗护理：手术后还有必要采取药物向治疗来预防全身转移，这对提高远期疗效有益。术后2 周可靶向治疗，要注意观察高血压、手足反应、腹泻等，对症处理和减轻症状。保持随访，复查肝、肾功能，警惕转移病灶。⑦出院指导：术后每月复查肝、肾功能及血常规，术后1 个月复查肾功能、排泄性尿路造影、腹部胸部CT。术后不可滥用补药及可能损害肾脏的药物。健康饮食，戒烟酒。活动时避免外伤，保持规律生活，提高身体抵抗力。

4 小结

功能性孤立肾指的是机体两侧肾脏均存在、其中一侧因肾萎缩或积水等原因而失去正常功能，仅有某一侧肾脏功能正常[4]。在有功能的一侧肾出现恶性肿瘤时，为了尽可能保留肾单位、预防肾衰竭，临床常选择肾部分切除术，但手术创伤大、术后并发症多、康复缓慢[5-6]。肾肿瘤切除术与肿瘤大小、数量、部位、术中肾热缺血时间、术后可保留肾组织大小等有关，孤立肾复杂性肿瘤则难以控制手术热缺血时间或保留足够正常肾组织而难以在体内原位进行肾部分切除术[7]。在手术适应证把握良好的情况下自体肾移植术联合离体低温工作台肾部分切除术是个不错的选择。但该手术创伤大、耗时长、操作复杂，围手术期科学的护理配合尤为必要[8]。我院围手术期通过综合性护理干预措施，从患者心理调整、术前准备、术后病情监测、体位护理、饮食护理及并发症预防护理等多个角度出发，取得了良好的护理效果。