情境模拟与PBL 在内分泌科临床护理教学中的效果比较

晏曼，杨西宁

(1. 江苏省常州市中医医院，江苏 常州；2.广西民族医院护理部，广西)

0 引言

近年来，以“问题为导向”的教学方法(problem-based learning，PBL)因其可强化护理专业学生临床思维、激发学习热情，调动学习积极性等优势被临床护理教学广泛应用，然而具体教学实践过程中仍存在一定的不足，如：人文关怀欠缺，理论知识覆盖面不全，对实践要求较低等[1-2]。鉴此，有学者的研究证实，情境模拟教学法在一定程度上弥补了PBL 的缺陷[3]。情境模拟教学法是一种基于情境认知理论的虚拟实践教学模式，通过设立特定的情境，让学生在高仿真环境下模拟训练，以主动、系统、角色扮演的方式进行学习，打破墨守成规的教学思维，实现知识、实践与人文关怀的有机结合，切实解决了三者不能融合的问题[4]。本研究基于内分泌科专业性强且内容繁杂、知识点理解较抽象、临床教学难度大等特点，比较了我科PBL 模式教学与情境模拟教学模式的应用效果，为未来护理临床教学实践提供理论基础与数据支持，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年3 月至2019 年12 月在我院内分泌科实习护理专业学生200 例作为研究对象，2018 年3 月-12 月的实习护理专业学生为PBL 组，2019 年3 月-12 月的实习护理专业学生为情境模拟组，每组各100 名护理专业学生。2 组护理专业学生均学完基础护理课程，进入护理专业实践阶段。PBL 组护理专业学生年龄20-25 岁，平均(22.5±1.4)岁，大专55 名，本科45 名，男生12 人，女生88 人；情境模拟组护理专业学生年龄20-25 岁，平均(22.3±1.5)岁，大专50 名，本科50 名，男生20 人，女生80 人。两组学生的年龄、性别、文化程度等基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

1.2 研究方法

入科后，两组学生接受常规入科宣教。由教学秘书介绍科内环境、科室规章制度及实习要求后，给学生安排带教老师，进行一对一跟班学习。每次入科8 名学生，均在我科实习3 周。实习期间集中科内小讲课、操作考核项目培训和护理教学查房各1 次。两组授课教师、教学大纲、授课时间等一致。带教老师的入选资格：本科以上学历、护师职称、内分泌科工作经验3 年以上、实践经验丰富、专业素质良好、较好沟通能力的专科护士。培训计划和考核项目由带教老师和教学秘书基于护理专业学生特点及需求，撰写培训大纲，共同制订。

1.2.1 PBL 组

采取PBL 教学模式，“以问题为导向”“护理专业学生自学讨论为主体”，带教老师根据实习大纲要求、针对我科常见病、疑难病，共同编制酮症酸中毒标准化案例。包括以下几个程序：①在我科示教室，带教老师把酮症酸中毒病例通过PPT呈现给护理专业学生，引导护理专业学生对本病例阳性体征和临床表现提出护理诊断，进行分组讨论，构建自主探究氛围，共同完成对病例的分析；②护理专业学生在带教老师的帮助下结合病例提出首优、中优、次优护理诊断，如电解质酸碱平衡紊乱、知识缺乏。在此过程中，带教老师采取开放式提问，引导护理专业学生主动思考，寻求护理的最佳方案；③基于讨论的护理难点要求护理专业学生查阅酮症酸中毒相关资料并提供学习途径，如MOOC 或其它获取资料的网址。学生将汇总材料进行整合分析，同时进行交流汇报；如：酮症酸中毒患者如何进行如何提供用药依从性？如何针对个体选择合适的运动方式？④总结：带教老师对本次学习进行分析点评，强调学习重点、难点、要点，并进行归纳总结、加以指导，使护理专业学生知识内化。⑤巩固期：学生在带教老师指导监督下，对酮症酸中毒患者实施临床护理操作。共8 个学时。

表1 两组护理专业学生基线资料比较(n,±s)

表1 两组护理专业学生基线资料比较(n,±s)

组别 例数 性别 学历 年龄(岁)男女大专 本科情境模拟组 100 20 80 50 50 22.3±1.5 PBL 组 100 12 88 55 45 22.5±1.4 t/χ2 -- 2.381 0.501 0.974 P-- 0.123 0.479 0.331

表2 两组理论考核成绩比较(±s，分)

表2 两组理论考核成绩比较(±s，分)

组别 基础理论 专业知识情境模拟组 91.01±0.75 89.83±0.80 PBL 组 95.26±0.32 92.23±0.27 t/χ2 10.76 72.37 P＜0.001 ＜0.001

1.2.2 情境模拟组

模拟内分泌科真实工作情境，护理专业学生采用角色扮演情境模拟教学法进行学习，构建情境模拟内容，包括以下几个程序：①准备期：提前1 周告知护理专业学生学习内容，发放酮症酸中毒案例并指导护理专业学生做好预习工作；②分工：每组8 名成员按照医院工作岗位进行角色分工，护理专业学生依据个人喜好分别扮演护士、病人、家属等；③情境模拟：对护理专业学生进行模拟实训，设计入院评估--生命体征监测--血糖监测--胰岛素药物使用--健康宣教--人文关怀六大环节，护理专业学生按照设计流程完成任务。在情境模拟过程中，老师安排学生设置一个或多个操作不当的情景，具体情景的设计由各小组成员共同商议决定。如在血糖监测过程中，演示护士的小组成员可以在消毒方法、针刺位置的选择等处设置一些错误的情景。带教老师发动成员及时纠错，并及时进行补充和解释，同时，根据患者病情，创设人文关怀的客观氛围，给护理专业学生机会去主动关心病人，如抚触、陪病人聊天，让他们在沟通和实践中培养、体验关怀的重要性；④讨论期：所有成员均可以就本次学习内容展开提问讨论及予以启发性教学，如：消毒方法错在哪里？监测血糖的目的是什么？酮症酸中毒合并心衰患者如何合理补液？⑤教师评价及延伸：带教老师根据模拟情况予以正确示范及总结，每个主题或病例至少分解成两次课程；⑥巩固期：经过循序渐进的知识讲解和专科实践后，学生在带教老师的指导和督促下，独立进行护理操作，遇到问题随时向带教老师请教。整个案例学习共计8 个学时。

1.3 观察指标

1.3.1 理论考核成绩

护理专业学生统一于出科时采取闭卷机试，对两组护理专业学生内分泌专科基础理论和专业知识掌握情况进行评定，酮症酸中毒相关知识占比为80%，均为单选题，考试时间60min，考试完毕系统自动评分，实行百分制计分。

1.3.2 操作考核成绩

教学秘书作为操作考核项目的固定评定者，技能操作考试严格按照军事医学科学出版社2013 版的《50 项护理技术操作流程及评分标准》进行评分。于出科时，对两组护理专业学生进行三项操作技术考核评价，具体包括：血糖监测、胰岛素泵的使用、皮下注射，实行百分制计分。

1.3.3 关怀能力评价量表(caring ability inventory，CAI)

该量表是由美国护理学教授Nkongho 所编制，由国内学者马芳汉化和翻译，包括勇气(13 个条目)、认知(14 个条目)和耐心(10 个条目)3 个维度，共37 个条目。量表采用李克特7 级评分法，从“完全反对”到“非常同意”分别赋1 分～7 分，得分越低，关怀能力越差，反之，则得分越高，关怀能力越强。该量表内部一致性Cronbachs’a 系数为0.84，其中勇气维度为0.70、认知维度为0.81、耐心维度为0.74，信效度良好[5]。

1.4 统计学方法

建立Excel 数据库，数据实行双核对、双录入，实时进行核查纠错，以确保数据的准确性。采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验。计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷发放与回收

共发放自制调查问卷200份，回收195份，剔除无效问卷(回答不全)6 份，最终有效问卷189 份，有效回收率为94.5%。

2.2 统计分析两组护理专业学生理论考核成绩

情境模拟组基础理论、专业知识成绩均明显高于PBL 组，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组实训考核成绩比较(±s，分)

表3 两组实训考核成绩比较(±s，分)

组别 血糖监测 胰岛素泵 皮下注射情境模拟组 93.45±0.04 92.38±0.25 94.53±0.32 PBL 组 91.71±0.32 90.56±0.65 92.33±0.34 t 53.93 26.13 47.12 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 统计分析两组护理专业学生理论考核成绩

情境模拟组操作考核成绩显著优于PBL 组。血糖监测、胰岛素泵、皮下注射成绩均明显高于PBL 组，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组人文关怀能力比较(±s，分)

表4 两组人文关怀能力比较(±s，分)

组别 勇气 认知 耐心 总分情境模拟组 50.52±9.93 67.95±19.24 51.32±8.06 169.79±9.25 PBL 组 47.63±9.95 61.92±11.13 42.65±9.88 152.2±11.13 t 2.06 2.72 6.08 12.13 P＜0.041 0.007 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两种教学对护理专业学生人文关怀能力的统计分析

情境模拟组护理专业学生人文关怀能力总分为(169.79±9.25)分，其中各维度得分均高于PBL 组，详见表5。

3 讨论

3.1 情境模拟教学法能提高护理专业学生对知识和技能的掌握程度

《护理事业发展规划(2016—2020)》明确提出应建立符合护理工作特点的护士层级教学和管理制度，而护理专业学生过渡到护士这一角色转换期成为层级教学中的重中之重。护士层级体系及研究[6-7]表明，知识向临床实践转化是一个漫长过程，而合适的教学手段可帮助护理专业学生对护理难点、疑点进行主动探索，促进理论知识与实践技能更好融合。本研究发现，采用情境模拟教学法的护理专业学生理论成绩和操作成绩得分明显高于PBL 组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，说明情境模拟教学模式较PBL 模式而言，更符合护理专业学生需求。同时，能够提高护理专业学生对知识和技能的掌握程度。护理专业学生普遍认为情境模拟教学模式更生动灵活，能实现“师-生”、“生-生”互动的仿真学习环境，激发学生学习兴趣，帮助加深知识的内化[8]。PBL 教学理念的精髓是培养护理专业学生发现问题并自主学习的能力，促进在自主学习中构建自身的知识体系，学生自学压力大，且教学中护理专业学生机械地重复操作技能，为考而练，可能远远达不到学习目标的预期结果。而情境模拟教学法以能力培养为目标，以“学生”为立足点，强调“做中学”和“学中做”，通过构建情境模拟案例和模拟真实情境，形成一套完整、系统、趣味性的教学过程，实现了知识与实践的同步教学及深度融合[9]。

3.2 情境模拟教学法能增强护理专业学生人文关怀意识

人文关怀又称关怀照护，医者，以人为本，医体亦医心。孙思邈在《大医精诚》中曾告诫医者要有视病犹亲的关怀理念。建构主义主张，护理专业学生只有处于情境中，才有可能主动感知并产生关怀情感。本研究显示，情境模拟组护理专业学生人文关怀能力总分为(169.79±9.25)分，各维度均得分均优于PBL 组。然而，参照国际护士关怀能力评分标准，我国护理专业学生人文关怀能力处于较低水平[10]。分析原因，一方面可能是护理专业学生缺乏对疾病的感性认知，同理心欠缺；另一方面，可能因护理人文内容枯燥乏味，护理专业学生缺乏亲身体验难以引起共鸣，导致其人文关怀意识较差[11]。情境模拟法通过情境模拟实训，使抽象知识在具体案例体现，便于护理专业学生直观感受并理解，较之PBL 教学法，护理专业学生参与度提高，情境营造了人文教学环境，带入感强，给予护理专业学生主动与病人沟通的机会，提高了护理专业学生人际沟通能力，为其人文关怀能力发展奠定基础，为抽象知识学习、临床实践、人文关怀能力培养三者之间有机结合提供了新思路和新方法[12-14]。

3.3 情境模拟教学法在临床护理教学中的应用思考

随着护理事业的发展和“健康中国”政策的推进，临床学习实践不再局限于传统教学模式及教科书。近年来，情境教学法在国外护理教学中已得到一定的推广应用，国内部分院校也相继尝试创立情境模拟训练中心，但在护理教学中少见，而临床实践教学中则更为少见[15-17]。目前，多种因素阻碍了情境模拟教学模式在临床护理教学中的应用发展，从个人角度看，主要有缺乏情境模拟思维，缺乏组织支持，带教师资理论知识储备不足；从制度角度看，缺乏专项教学资金，人力资源紧缺、尚不健全的监管体系、硬件不足等，因此迫切需要对护理临床教学进行改革，使情境模拟教学模式更好的应用在临床护理教学实践中，为互联网+护理服务培养贮备人才，满足大健康需求。

4 小结

综上所述，本研究所采用的情境模拟教学模式不仅提高了护理专业学生对知识和技能的掌握程度，增强护理专业学生人文关怀意识，还改善了内分泌科临床护理教学质量和效果，并且为未来培养合格的护理人才教学模式提供有益借鉴。