20MHz B型超声联合相干光层析成像术观察特发性黄斑裂孔临床分析

夏丹 皮雯 宋琼 夏钦

特发性黄斑裂孔是黄斑区较为常见的一种疾病，多发于60～70岁老年人群，女性多于男性，是造成老年人视力下降的重要原因之一，临床表现以视力下降、视物变形等为主，严重影响患者生存质量[1]。由于本病起病隐匿，病程进展缓慢，部分患者确诊时裂孔已发展扩大。因此，早期对特发性黄斑裂孔进行诊断，有利于治疗及预后[2]。传统的诊断方式主要依靠眼底荧光血管造影、三面镜及临床表现等，但效果不理想，不能将特发性黄斑裂孔的形态直观显示出来[3，4]。随着医疗技术的发展及设备的更新，超声诊断仪及相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)被广泛应用于特发性黄斑裂孔的临床诊断中[5]。因此，为探讨20MHz B型超声联合OCT观察特发性黄斑裂孔临床效果，本研究对25例特发性黄斑裂孔患者分别应用20MHz B型超声及OCT检查，比较两种检查方式的诊断效果。

资料与方法

一、一般资料

选取我院于2017年10月至2018年7月期间收治的25例特发性黄斑裂孔(均为单眼)患者为研究对象，其中男性4例，女性21例；年龄52～84岁，平均年龄(63.25±1.81)岁；并发症：中心性浆液性脉络膜视网膜病变6例，黄斑裂孔性视网膜脱离4例，黄斑水肿8例，视网膜劈裂3例，色素上皮层脱离13例。

二、选择标准

1.纳入标准：(1)经眼科常规检查确诊为特发性黄斑裂孔者；(2)对本研究知情，并签署同意书者；(3)临床资料完整者；(4)依从性好，配合本次研究调查者；(5)年龄范围在50～85岁之间者。

2.排除标准：(1)眼球震颤、高度近视及严重屈光间质混浊者；(2)视网膜变性类疾病患者；(3)既往有葡萄膜炎病史、眼底激光光凝史者；(4)近期内使用糖皮质激素者；(5)临床资料不完整者；(6)依从性差，不配合本次研究调查者；(7)年龄范围不在50～85岁之间者。

三、方法

1.20MHz B型超声检查：采用天津迈达公司的MD-2400S A/B型超声仪，该设备同时配备10MHz和20MHz高频探头，选择20MHz高频探头。患者取平卧位，将20 MHz高频探头置于眼表进行检查，侧向分辨率=200 μm，轴向分辨率=40 μm，聚焦深度=24～26 mm，根据患者具体情况进行调节，必要时转动眼球。

2.OCT检查：采用TOPCON 3D-OCT-2000，3D扫描模式6 mm×6 mm，横向分辨率10 μm，轴向5 μm，探测深度2.3 mm以黄斑中心凹为中心，进行全方位扫描。

四、观察指标

观察两种检查方式的的诊断符合率及图像特点。

五、统计学分析

结 果

一、诊断准确率比较

20MHz B型超声检查诊断符合率为96.00%(24/25)，OCT检查诊断符合率为100.00%(25/25)。两种检查方式的诊断准确率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两种检查方法诊断准确率比较(n，%)

二、并发症诊断比较

两种检查方式的中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑裂孔性视网膜脱离、黄斑水肿、视网膜劈裂检出率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；OCT检查的眼底视网膜色素上皮层脱离检出率明显高于20MHz超声检查，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

三、图像显示特点

(1)特发性黄斑裂孔：20MHz B型超声图像显示黄斑区可见条索样圆顶状隆起回声，其下内可见低回声，条索样回声连续性中断，且随着裂孔直径越宽越明显，回声中断处越明显，圆顶状回声中央表现为孔状缺失，测量出裂孔最小直径约为0.3 mm(图1)。OCT图像显示中心凹神经上皮层反射全层缺失，边缘肿胀，裂孔直径为110～1335 μm，平均直径(580.36±88.63)μm(图2)。(2)黄斑裂孔性视网膜脱离：20MHz B型超声图像显示黄斑区表面可见形态不规则扁平弧形带状回声隆起，表现为中强回声，其下表现为液性无回声间隙，若裂孔较大，表现为回声断裂(图3)。OCT图像显示眼底视网膜视网膜色素上皮与神经上皮层反射光带隆起分离，其间隙为点状中等反射或无反射暗腔(图4)。(3)黄斑水肿：20MHz B型超声图像显示黄斑区球壁表面可见表浅带状不规则或局限性峰样中等回声隆起，中间部分表现为不连续回声，其下表现为无回声间隙(图5)。OCT图像显示黄斑区神经上皮层表现为反射光带隆起，可见多个或单个低反射暗腔(图6)。(4)视网膜劈裂。20MHz B型超声图像显示黄斑区可见弧形条索样或黄斑区峰状隆起，可见中等回声，其下表现为液性无回声间隙(图7)。OCT图像显示黄斑区神经上皮层层间发生分离，可见丝状相连的反射光带(图8)。(5)眼底视网膜色素上皮层脱离：20MHz B型超声图像显示黄斑区球壁表面可见带状回声表浅隆起，表现为强回声，光带相对较厚，其下表现为液性无回声间隙，部分患者表现为点状弱回声(图9)。OCT图像显示眼底视网膜色素上皮层反射隆起，表现为脉络膜反射，层间可见无反射暗腔(图10)。

表2 两种检查方法并发症诊断比较(n，%)

讨 论

随着我国人口老龄化进程的加快，特发性黄斑裂孔的发病率呈逐年上升趋势，给广大患者的工作及生活造成了严重的负面影响[6]。特发性黄斑裂孔是指眼部无明显相关的原发病变，如眼外伤、屈光不正等，而自行发生的黄斑裂孔。目前，特发性黄斑特发性黄斑裂孔进行诊断，对于临床治疗及预后具有重要意义。随着频率更高的20MHz B型超声探头被广泛应用于临床诊断中，眼底疾病的诊断准确率得到显著提高。更高的频率可显著提高图像分辨率，在屈光间质混浊的诊断上，如玻璃体积血、白内障及角膜混浊等，其声学特性可弥补OCT检查的不足[8]。OCT是一种新型的光学诊断技术，可以对生物组织高分辨率的非侵入层析测量，被广泛应用于临床眼科疾病诊断中[9]。不同的检查方式，显示图像的特点也有不同。

在屈光介质透明条件下，OCT可以将特发性黄斑裂孔的形态特征直观的显示出来，同时也可以将其大小测量出来，为临床治疗提供依据，显示出独特的优势。而20MHz B型超声的侧向分辨率为200 μm，可以将≥200μm的裂孔显示出来，但若裂孔表面有膜遮盖，则其显示效果较差。对于中心性浆液性脉络膜视网膜病变，OCT可以将神经上皮层反射带隆起准确的显示出来，对于判断患者病情变化具有重要价值[10]。而20MHz B型超声的轴向分辨率为40 μm，对轴位向上的隆起变化较为敏感，可以将黄斑中心凹的消失及隆起清晰的显示出来，越远离中心凹则隆起越低，显示效果优于OCT。对于黄斑水肿，OCT表现为浆液性神经上皮层脱离、弥漫性黄斑水肿及囊样黄斑水肿3种类型。20MHz B型声可以将黄斑隆起变化的病变扫查出来，但由于其侧向分辨率为200 μm，不能将细微的病变准确的分辨注20MHz B型超声无法将黄斑水肿及黄斑视网膜劈裂准确区分开来[11]。对于眼底视网膜色素上皮层脱离，OCT表现为纤维血管性脱离、出血性眼底视网膜的色素上皮层脱离及浆液性眼底视网膜的色素上皮层脱离3种类型。20MHz B型超声显示黄斑区隆起带状回声厚度、强度均明显高于神经上皮层脱离及黄斑水肿。分析原因为眼底视网膜色素上皮层脱离包括眼底视网膜色素上皮层及神经上皮层的视网膜全层结构，眼底视网膜色素上皮层对声波反射强度相对较高，可以对眼底视网膜色素上皮层脱离与神经上皮层脱离、黄斑水肿进行初步鉴别[12]。而20MHz B型超声分辨率相较于OCT明显更低，因此无法对眼底视网膜色素上皮层脱离进行鉴别及确诊。

在诊断的过程中，我们的体会是：由于20MHz B型超声检查是通过声波间接地进行判断，因此其是一种“盲探”，其对操作熟练度、眼部局部解剖的理解及三维空间想象的要求较高。在操作的过程中应注意：20MHz B型超声的频率高，容易出现声衰减，应根据具体情况适度提高增益，提高后极部成像效果。而OCT检查存在穿透性相对较差、容易出现成像不完全、成像范围有限等局限性，如其扫描深度为2 mm，发出的光线容易被虹膜色素所吸收，造成成像不完全，即使患者配合眼位转动，避开虹膜的遮挡，但仍会有部分成像不清晰。

综上所述，20MHz B型超声探查范围广，在非后极部眼底疾病诊断上可弥补OCT的不足，在屈光间质混浊的条件下，对于眼底疾病的诊断、鉴别、病情评估中具有重要价值；而OCT分辨率更高，在病变识别上具有明显的优势；对于较难诊断的特发性黄斑裂孔，临床应联合20MHz B型超声及OCT检查，以提高诊断准确性，为临床诊断、手术治疗提供参考。