小剂量叶酸辅助治疗伴高同型半胱氨酸血症脑梗死的临床效果

谭颖

作者单位： 414000 湖南省岳阳市中心医院全科医学科

脑梗死是导致中老年人死亡的主要疾病之一[1]。早期主要是因脑部堵塞或狭窄，引起局部血液供应障碍，促使脑组织出现缺血、缺氧、坏死，进而诱发一系列神经功能缺损症状，随着研究深入，临床学者发现高同型半胱氨酸血症是继高脂血症、糖尿病、高血压后一个独立危险因素，在脑梗死发生、发展中起到重要作用，且涉及血管平滑肌细胞增殖、脂质过氧化及内皮细胞受损等多种机制，一旦合并可增加病死率，为及时控制病情恶化，还需合理选择一项药物治疗[2]。在多项研究中，临床学者发现叶酸治疗对降低同型半胱氨酸(Hcy)水平具有显著作用，其是一种水溶性维生素，包含L-谷氨酸、氨基苯甲酸，降低认知功能损害，降低血浆Hcy水平[3]。本研究观察小剂量叶酸辅助治疗伴高Hcy血症脑梗死的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月12日-2019年6月20日湖南省岳阳市中心医院收治的伴高Hcy血症脑梗死患者155例，选择单双号随机分为观察组77例和对照组78例。观察组男42例，女35例；年龄(62.53±4.74)岁；病程(15.58±3.62)个月。对照组男44例，女34例；年龄(62.82±4.56)岁；病程(15.96±3.75)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 入选标准：(1)患者经磁共振成像、颅脑CT检查确诊为脑梗死病灶；(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥15分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分21～24分。排除标准：(1)因其他原因导致的血管性痴呆患者；(2)合并严重感染性疾病、免疫性疾病、血液性疾病及肝肾功能异常患者；(3)语言功能障碍、视听觉功能障碍患者；(4)长期服用抗精神病药物患者。

1.3 治疗方法 2组均进行常规治疗：未满足溶栓条件(梗死发病4.5～24 h)患者给予甘露醇、抗血小板药物及低分子肝素钠治疗；满足溶栓条件者(梗死发病4.5 h)患者给予静脉介入溶栓治疗，选择阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生产，注册证号S20160055，规格：50 mg)50 mg静脉滴注，每天1次。对照组采用依达拉奉注射液(吉林省博大制药股份有限公司生产，国药准字H20070051，规格：10 ml ∶15 mg)15 mg静脉滴注，每天2次。观察组采用叶酸(北京斯利安药业有限公司生产，国药准字H10970079，规格：0.4 mg)0.4 mg口服，每天1次。2组均连续治疗3个月，可根据恢复情况，适当延长使用时间。

1.4 观察指标与方法 比较2组治疗前后Hcy水平；比较2组治疗前后MoCA评分、神经行为认知状况测试量表(NCSE)评分及NIHSS评分；比较2组治疗前后动脉斑块形成情况，包括内膜斑块面积(IPA)、颈动脉内膜中层厚度(IMT)及易损斑块检出率；比较2组治疗前后血肌酐(SCr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；比较2组治疗前后内皮细胞活性因子水平，包括血清内皮素(ET)及一氧化氮(NO)。

1.4.1 Hcy水平：抽取肘静脉血2 ml，60 min内分离血浆，放于冰箱(-20 ℃)待检，使用全自动免疫分析仪为美国公司提供的AXSYM型号，采用荧光偏振免疫分析法检测。

1.4.2 MoCA评分：最高分30分，分数越高认知功能越好[4]。

1.4.3 NCSE评分：包括计算力、执行功能、抽象思维、记忆及语言等评估内容，分数越高认知功能越好[5]。

1.4.4 NIHSS评分[6]：最高分42分，评估内容包括构音障碍、语言、感觉、肢体共济失调、上下肢运动、面瘫、视野、凝视及意识等，分数越高神经功能缺损越严重。

1.4.5 SCr、ALT、HDL-C、LDL-C检测方法：抽取受检者肘静脉血5 ml，血清分离，转速为1 500 r/min维持15 min，使用全自动生化分析仪(由美国雅培公司提供的AXSYM型号)检测，SCr、ALT、HDL-C、LDL-C使用酶联免疫吸附法，检测ET、NO使用放射免疫分析法。

2 结 果

2.1 治疗前后Hcy水平比较 治疗前，2组患者的Hcy水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者的Hcy水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后Hcy水平比较

2.2 治疗前后MoCA评分、NCSE评分及NIHSS评分比较 治疗前，2组患者的MoCA评分、NCSE评分及NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者的MoCA评分、NCSE评分均高于治疗前，NIHSS评分低于治疗前，观察组升高/降低幅度大于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后MoCA评分、NCSE评分及NIHSS评分比较分)

2.3 治疗前后动脉斑块形成情况比较 治疗前，2组患者的IPA、IMT、易损斑块检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者的IPA、IMT优于治疗前，易损斑块检出率低于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后动脉斑块形成情况比较

2.4 治疗前后SCr、ALT、HDL-C、LDL-C水平比较 治疗前，2组患者的SCr、ALT、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者的SCr、ALT、HDL-C水平均高于治疗前，LDL-C低于治疗前，且观察组升高/降低幅度大于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前后SCr、ALT、HDL-C及LDL-C水平比较

2.5 治疗前后内皮细胞活性因子水平比较 治疗前，2组ET、NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者的ET水平低于治疗前，NO水平高于治疗前，且观察组降低/升高幅度大于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者治疗前后内皮细胞活性因子水平比较

3 讨 论

脑梗死近年来已成为我国致死、致残的主要因素，属临床常见的急性病变[7]。随着相关研究深入，可发现高Hcy水平是诱发脑血管疾病的主要危险因素，作用机制包括以下几个方面：(1)激活体内炎性反应机制，增加氧自由基，促使低密度脂质蛋白氧化，抑制高密度脂蛋白合成，直接或间接损伤血管内皮，导致大量脂质沉积；(2)硫基可导致氧化，间接促进过氧化氢形成，促使内皮细胞骨架结构产生，增加血管内皮厚度，出现血管闭塞；(3)参与蛋白质合成，激活单核细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，增加白细胞渗入，同时可改变血小板和抗凝血成分，进而破坏机体纤溶平衡，出现血栓，增加脑卒中风险，促进斑块形成[8]。一旦脑梗死患者合并高Hcy血症，便可增加致残率和致死率，为及时挽救疾病，还需注重药物治疗。

叶酸常存在于谷物、豆类、绿叶蔬菜、西红柿、柑橘类水果中，属B族维生素，是一种水溶性维生素，又名喋酰谷氨酸，吸收后可存在于骨髓、肝、肠壁等组织内，具有毒性小、安全性高、疗效显著等优势。此外叶酸不仅是参与蛋氨酸循环的重要辅酶，也是参与Hcy代谢的必需辅助因子，加快Hcy代谢，防止Hcy代谢在体内积蓄，降低Hcy水平，进一步减轻认知功能受损[9]。本研究结果显示，治疗3个月后，2组患者的Hcy水平均低于治疗前，MoCA评分、NCSE评分均高于治疗前，NIHSS评分低于治疗前，IPA、IMT优于治疗前，易损斑块检出率低于治疗前，且观察组降低/升高幅度大于对照组。说明小剂量叶酸可减少血小板聚集，改善神经功能缺损程度，防止血管内皮细胞受到破坏，有效改善当前认知功能，此外叶酸还可参与调控Hcy代谢途径，降低Hcy水平，加快代谢，从而改善神经损伤程度，减缓病情进展程度，保护脑血管，获取满意治疗效果[10]。研究表明，高Hcy血症可通过NO、ET变化损伤血管内皮，NO参与脑血管张力调节，具有抗炎、抗血栓、增加灌流及扩张血管等优势，在缺血性脑损伤中起到关键作用，发挥降低纤维蛋白原含量作用；ET是血管内皮细胞分泌主要血管因子，局部浓度升高可加重半暗带和梗死区损伤，促使周围正常区和缺血区血管产生强烈而持久的收缩。分析本研究结果，治疗3个月后，2组患者的SCr、ALT、HDL-C及NO水平均高于治疗前，LDL-C、ET水平低于治疗前，且观察组升高/降低幅度大于对照组。说明小剂量叶酸可促进Hcy的分解和排出，调节血管张力，防止动脉硬化，预防脑卒中。

综上所述，小剂量叶酸可改善伴高Hcy血症脑梗死患者认知功能和神经功能，降低Hcy水平，效果显著。