高危患者发生医院内获得性压力性损伤现况调查与影响因素分析

林根芳，张丹妮，黄青青，陈肖敏，裘丹英，戴雅琴，李淑燕，董力云

浙江省人民医院，浙江杭州 310014

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，表现为完整皮肤或开放性溃疡，也可伴有疼痛[1]。医院内获得性压力性损伤是指患者入院时评估皮肤完整，无瘀伤或发红，至出院前出现压力性损伤，包括瘀伤或发红[2]。一旦发生医院内获得性压力性损伤，不仅增加患者的痛苦，而且可延长患者住院时间并增加护理费用。据相关文献报道，医院内获得性压力性损伤患者的平均护理费用为10 708美元[3]，已成为全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命安全。为了有效地预防医院内获得性压力性损伤的发生，本研究对高危压力性损伤患者发生医院内获得性压力性损伤现况进行调查并分析其影响因素，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：浙江省人民医院住院患者，符合高危压力性损伤上报标准的患者，排除入院时合并有压力性损伤的患者。高危压力性损伤上报标准：压力性损伤风险评估量表(Braden)总分≤9分；或符合4项必备条件(Braden总分10～12分，持续强迫体位，因生命体征不稳定限制翻身，持续大小便失禁)中的2项及以上；或符合必备条件中1项及以下辅助条件(高位截瘫/偏瘫,白蛋白<30 g/L，昏迷，中、重度水肿，BMI≤18 ，骨盆骨折)3项及以上[4]。选取2016年1月至2018年12月符合纳入标准的患者1 239例作为本次调查研究的对象。

1.2 调查工具

参考相关文献[1,5-10]，结合压力性损伤的临床特点，自行设计高危压力性损伤患者医院内获得性压力性损伤的观察表，内容包括：患者人口学资料，如年龄、性别、文化程度；疾病类型，如脑血管意外、慢性肾病、糖尿病、终末期肾病、颅脑创伤、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、其他疾病；特殊患者，如肥胖患者、重症患者、手术患者、姑息治疗患者、脊髓损伤患者、骨盆骨折患者；Braden总分及分项目得分；实验室检查，如血白蛋白值、血红蛋白值、血糖值等。统计1 239例患者医院内获得性压力性损伤的发生情况。Braden量表采用3～4级评分法对感觉、潮湿、活动方式、活动能力、营养、摩擦/剪切力6个风险因素进行评估，满分23分，>18分为无危险、15～18分为低危、13～14分为中危、10～12分为高危、≤9分为极高危[11]。医院内获得性压力性损伤的判断标准：采用美国压疮专家咨询组(NPUAP)2016年更新的压力性损伤定义和分期[1]，压力性损伤分为1～4期、不可分期和深部损伤期。1期：完整皮肤的指压不变白红斑；2期：皮肤的部分皮层缺失，显露出真皮；3期：全层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期：被掩盖的全层皮肤和组织缺失；深部组织损伤期：持续指压不变白的深红色，褐红色或紫色的变色。

1.3 资料收集方法

由具有伤口造口专科资质的专职专科护士通过护理管理系统，根据高危压力性损伤患者医院内获得性压力性损伤的观察表收集高危压力性损伤患者的人口学资料、疾病类型、特殊患者情况、Braden量表总分及分项目得分、实验室检查结果数据，并跟踪观察患者住院期间是否发生医院内获得性压力性损伤(1例患者多个部位发生医院内获得性压力性损伤均算1例)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，患者一般资料中计数资料采用频数和构成比进行统计描述；组间比较采用x2检验进行统计分析；对高危压力性损伤患者发生医院内获得性压力性损伤的影响因素采用多因素Logistic回归分析，所有假设检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料

本组1 239例患者，其中男791例，女448例；年龄18～100岁，平均年龄(67.34±17.13)岁；文化程度：文盲110例，小学541例，中学458例，大学130例；患者疾病类型、特殊患者情况、Braden量表得分、实验室检查结果等一般资料见表1。

2.2 患者发生医院内获得性压力性损伤的情况

本组1 239例患者中，发生医院内获得性压力性损伤108例(127处)，发生率为8.7%。压力性损伤部位：尾骶部54处，占42.5%(54/127)；髋部24处，占18.9%(24/127)；肩胛部9处，占7.1%(9/127)；跟骨部7处，占5.5%(7/127)；足踝部5处，占3.9%(5/127)；枕骨部4处，占3.1%(4/127)；其他24处，占18.9%(24/127)。压力性损伤分期：1期压力性损伤19处，占15.0%(19/127)；2期压力性损伤89处，占70.1%(89/127)；3期压力性损伤2处，占1.6%(2/127)；不可分期1处，占0.8%(1/127);深部组织损伤期16处，占12.6%(16/127)。

2.3 高危压力性损伤患者发生医院内获得性压力性损伤的单因素分析

根据患者是否发生医院内获得性压力性损伤进行分组，未发生压力性损伤组患者1 131例，发生压力性损伤组患者108例，影响高危压力性损伤患者发生医院内获得性压力性损伤的单因素分析见表1。

2.4 高危压力性损伤患者发生医院内获得性压力性损伤的多因素分析

以是否发生医院内获得性压力性损伤为因变量(发生=1，未发生=0)，以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量(自变量赋值见表2)，采用多因素Logistic回归分析，高危患者发生医院内获得性压力性损伤的影响因素包括Braden量表中的总分、感觉项目、摩擦/剪切力项目及脑血管意外、糖尿病，手术患者，其中影响因素最大的是手术患者，见表3。

表1 患者一般资料及医院内获得性压力性损伤发生的单因素分析(n=1 239) 例(%)

表2 自变量赋值

3 讨论

3.1 高危患者医院内获得性压力性损伤发生率较高

本次调查结果显示，高危患者的医院内获得性压力性损伤的发生率为8.7%，与国内朱亚等[12]的研究结果(高危患者医院内获得性压力性损伤发生率8.77%)相似，而高于国内罗振娟等[13]研究结果(高危患者医院内获得性压力性损伤的发生率为2.79%)。本次调查结果还发现，高危患者医院内获得性压力性损伤的发生部位大部分位于尾骶部，2期占多数，与国内外有关文献研究的结果基本相似[14-15]。说明高危患者医院内获得性压力性损伤发生率较高，同时一旦发生多位于尾骶部,症状属于中等程度，因此需重视，采取措施给予积极干预。

3.2 高危患者发生医院内获得性压力性损伤的影响因素

3.2.1Braden总分及分项目

本研究结果显示，Braden量表中的分项目感觉和摩擦/剪切力是高危患者发生医院内获得性压力性损伤的影响因素，即感觉得分越低，医院内获得性压力性损伤的发生率越高；摩擦/剪切力得分越低，医院内获得性压力性损伤的发生率越高。在压力性损伤定义和分期中提到，压力性损伤主要是由于压力或压力联合剪切力作用的结果。有研究发现，Braden量表作为压力性损伤的结构化风险评估工具，在压力性损伤的风险评估中具有良好的信度和效度[16]。感觉是Braden量表中的一项分项目，是指机体对压力所引起不适感的反应能力。正常的感觉功能可以保护身体免受外界致伤因素(如压力等)的作用，或者在这些致伤因素引起组织损伤前就及时认识到并予以消除。感觉功能越低，高危患者医院内获得性压力性损伤发生的概率可能越高。摩擦/剪切力是Braden量表中的另一项分项目。摩擦力是皮肤与其接触的表面相互移动而产生的。摩擦力作用于皮肤后容易损害角质层，使皮肤的表层脱落，增加对压力性损伤的敏感性，一旦受到潮湿等刺激，受损的皮肤容易发生压力性损伤。剪切力是指施加于相邻组织的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切的关系。剪切力发生时，牵拉、扭曲、撕裂毛细血管，切断较大区域的血供，引起血液循环障碍，导致深层组织坏死[17]，因此导致了压力性损伤的发生。本研究结果还显示，Braden总分是高危患者发生医院内获得性压力性损伤的影响因素(B=0.685)，即Braden总分越低，高危患者发生医院内获得性压力性损伤的发生率越低。这可能与纳入的调查对象为高危患者以及临床护士重视高危患者压力性损伤预防措施的落实有关。

表3 医院内获得性压力性损伤发生的多因素Logistic回归分析

3.2.2脑血管意外及糖尿病和手术患者

本研究结果显示，疾病类型中的脑血管意外和糖尿病对高危患者发生医院内获得性压力性损伤有负向预测作用(B=-0.862、B=-1.092)，这可能与本次的调查对象是医院内上报的高危压力性损伤患者有关，同时也可能与临床护士重视脑血管意外和糖尿病患者的皮肤护理、能够有效落实预防措施有关，进而防范医院内获得性压力性损伤的发生。本研究结果显示，手术是高危患者发生医院内获得性压力性损伤的另一个影响因素。分析可能原因，手术过程中空腹时间长、肢体活动受限、手术体位等[18]增加了手术患者发生医院内获得性压力性损伤的风险。

3.3 本研究的不足

与同类研究相比，本次研究未做多中心医院内获得性压力性损伤的调查和分析，同时未纳入疼痛、认知、昏迷等作为自变量，存在一定不足，希望在以后研究中考虑这些问题，以进一步论证上述结论。