儿童可逆性后部脑病综合征55例病例系列报告

董蜜兰 郑鹤琳 罗业涛 吴 荻 李 静

可逆性后部脑病综合征(PRES)，又称为可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)，最早于1996年由Hinchey等[1]报告，是由影像学检查结合临床表现诊断的临床-放射学综合征；MR典型表现为分布在后循环的皮质-皮质下区域的血管源性脑水肿[2-3]。如能得到及时诊断和治疗，PRES患者通常预后良好，MR异常信号在几周或几个月内消失；但如诊断和治疗不及时或不恰当，则预后不良甚至死亡。目前有关儿童PRES的报道大多为病案报告并文献复习或小样本研究(样本量<30例)[4-7]。本文回顾性分析了重庆医科大学附属儿童医院(我院)近年来收治的PRES患儿的临床资料，以期进一步提高临床儿科医生对PRES的认识。

1 方法

1.1 PRES诊断标准[8]①有诱发因素，如长期的慢性基础疾病或免疫抑制剂、激素等用药史；②急性或亚急性起病，临床表现为惊厥发作、意识障碍、头痛、视觉障碍或精神异常；③头颅影像学，尤其是MR提示双侧大脑后部白质为主的特征性血管源性水肿改变；④排除其他疾病；⑤经及时、正确治疗后影像学上病变减少或消失，临床症状明显缓解。

1.2 纳入标准 2012年1月1日至2019年4月30日我院住院病历中包括PRES诊断的连续病例。

1.3 资料截取 性别、PRES发病时的年龄、基础疾病及其治疗(类固醇治疗、免疫抑制剂或细胞毒性药物的使用)、身高、血压、临床表现、实验室检查、头颅MR及复查时间、治疗和出院转归。

1.4 相关定义及说明

1.4.2 高血压[10]根据《中国高血压防治指南2010》对血压百分位值进行定义，与同性别、同年龄、同身高人群相比，正常血压：收缩压/舒张压

1.4.3 MR 包括T1和T2加权、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列、弥散加权成像(DWI)，我院影像科医生对每份病例的MR图像以枕叶、顶叶、颞叶、额叶、基底节、丘脑、胼胝体、小脑半球和桥脑受累情况进行评估；计算各叶病变评分之和。0级：正常的脑实质；1级：微弱的信号异常；2级：大范围高信号异常；3级：脑区完全受累[12]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0软件分析，连续数据用中位数表示。符合正态分布的连续资料均数比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验。变量间的相关性分析若符合双变量正态分布，采用Pearson积差相关分析；不符合双变量正态分布及等级资料的相关性，采用Spearman等级相关分析；有序变量与连续变量的相关性，采用Kendall’s tau-b等级相关系数。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 55例PRES患儿进入本文分析，男33例(60.0%)，女22例，发病年龄中位数为10(1～15)岁。43例(78.2%)为学龄期，9例为学龄前期，3例为婴幼儿。

基础疾病：肾脏疾病33例(60.0%)，其中肾病综合征15例、急性链球菌感染后肾小球肾炎13例、慢性肾功能衰竭2例、IgA肾病2例、局灶性阶段性肾小球硬化1例；血液系统疾病6例(10.9%)，其中特发性血小板减少症1例、急性普通B淋巴细胞白血病4例、间变性大细胞淋巴瘤1例；系统性红斑狼疮4例(7.3%)；造血干细胞移植术后5例(9.1%)；肝移植术后、皮质醇增多症、重症肺炎和过敏性紫癜各1例(1.8%)；不明原因3例(5.4%)。

33例(60.0%)接受糖皮质激素治疗，其中19例同时接受免疫抑制剂治疗。

55例既往均无高血压病史。在PRES发作时， 2级高血压42例(76.4%), 1级高血压3例(5.4%)，正常血压高值4例 (7.3%)，正常血压6例(10.9%)。33例肾脏疾病患儿中29例(87.9%)有2级高血压。3例不明原因的PRES患儿中，1例是在急性高血压的情况下发生PRES的。

2.2 临床表现 51例(92.7%)有惊厥发作的表现[32例(58.2%)为首发表现]，使用止惊药物后，惊厥均可得到有效控制，其中2例患儿有反复的惊厥发作，16例(29.1%)在惊厥发作同时伴有意识障碍；头晕、头痛29例(52.7%)；恶心、呕吐17例(30.9%)；15例(27.3%)同时有头晕、头痛和恶心、呕吐；视物模糊13例(23.6%)，其中2例双目失明。

2.3 辅助检查 7例行腰椎穿刺术，脑脊液常规、生化、培养及常见病毒抗体均未见异常。

10例行脑电图检查，主要表现为清醒期枕区为著混合活动增多，或正常脑电图和界限性脑电图。

20例行头颅CT检查，12例提示病灶区脑白质密度降低或稍低密度影，8例未见异常。55例均行头颅 MR(T1WI， T2WI)检查，病变累及区域均出现典型的异常T2高信号，病灶多以双侧对称性枕、顶叶皮层及皮层下白质为主；顶叶51例(92.7%)，枕叶45例(81.8%)，额叶34例(61.8%)，颞叶21例(38.2%)，小脑7例(12.7%)，基底节6例(10.9%)，丘脑3例(5.4%)，胼胝体和桥脑各1例(1.8%)。7例行MRA检查，2例表现后交通动脉痉挛，余5例未见异常。44例病灶为双侧对称性，5例仅左侧受累，2例仅右侧受累，4例双侧均有病变但不对称。病灶形态不规则，大多表现为皮层及皮层下白质斑片状异常信号影；病灶在T1WI呈略低信号或等信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列呈高信号或稍高信号，DWI呈等或低信号。病例的典型MR表现见图1。12例患儿复查MR时间中位数为15(5～150)d，所有病变部位高信号均有吸收减少，6例显示病变全部消失，2例原有病变部位吸收，新增额叶高信号改变。

图1 1例患儿治疗前后的MR病灶变化

2.4 治疗及转归 细胞毒性药物暂时停用或减量，予降血压、降颅压、镇静、抗感染等对症治疗，降压药选择钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂等，抽搐患儿予地西泮、苯巴比妥等，惊厥持续时间中位数为3(0.5～60)min。49例(89.1%)临床症状明显缓解或消失，头颅MR检查病灶明显减少或消失，患儿从发病至症状明显改善或消失的中位数时间为3(1～24)d。2例有神经后遗症症状(反复惊厥发作、偏瘫)；1例脑疝形成，出现深昏迷；3例因原发疾病要求出院后失访。

2.5 临床神经症状评分、影像学评分及与临床变量的相关性 临床神经症状评分中位数5(1～10)分，影像学评分中位数8(1～20)分。PRES患儿临床变量与临床神经症状评分、影像学评分的相关性分析(表1)显示，女性患儿的症状评分中位数(6.0)高于男性(4.0)，差异有统计学意义(P=0.04)，影像学评分与性别无相关性，临床神经症状评分、影像学评分与年龄、高血压分级、是否使用糖皮质激素、是否使用免疫抑制剂均无相关性。本文患儿中遗留有神经后遗症2例，未纳入统计分析。

表1 PRES患儿临床变量与临床神经症状评分、影像学评分的相关性

3 讨论

目前成人PRES得到了广泛研究，但儿童PRES数据相对较少。德国Siebert等[4]在2013年报告的18例PRES患儿是当时欧洲最大的儿童队列；意大利Tambasco等[13]2016年报告了111例儿童血液肿瘤合并PRES的队列研究，但仅5例为其中心数据，余源于不同中心的病例报告。

本文32例患儿(58.2%)以惊厥发作为首发表现，12例患儿于外院以惊厥首诊，由于未能识别PRES，仅以镇静、止惊药物对症治疗，效果欠佳。惊厥为非特异性临床症状，因此，高血压、使用免疫抑制剂或糖皮质激素的患儿如出现惊厥症状，要高度警惕PRES。

PRES的临床症状不具有特异性，影像学检查对于诊断至关重要，一般首选MR。本文病例均行MR检查，病灶多以双侧对称性皮层及皮层下白质异常T2高信号为主，发生病变的最常见部位依次为顶叶、枕叶和额叶。PRES的影像学特点为“可逆性”及“排他性”，本文12例患儿复查了MR，病变部位高信号均消失或吸收减少。

日本Yamada等[21]在对PRES患儿神经症状的影响因素的研究中发现，女性患儿的临床症状比男性患儿严重，本文亦显示女性患儿的症状评分中位数高于男性患儿，差异有统计学意义。这可能是因为女性的神经元间的连接比男性更少，顶枕区扩散性更强[22]。

本文将PRES患儿的临床症状、影像学严重程度与高血压严重程度、是否使用糖皮质激素进行单因素相关性分析，未发现临床症状、影像学严重程度与高血压严重程度有显著相关性。有学者分析了106例成人PRES患者的临床和影像学资料发现，在感染/脓毒症/休克诱发的PRES中，血压正常组比高血压组的血管源性脑水肿程度更严重，通过MRA检查发现这一现象的可能原因是，伴有重度高血压的PRES患者在MRA上仅存在血管痉挛，而血压正常的PRES患者除了血管痉挛外，还有2～3级血管减少的“血管修剪”[23]。另有学者认为，PRES的临床严重度与高血压严重度无相关性可能是因为PRES的触发因素不是高血压的严重程度和持续时间，而是血压的急骤增高[21]。目前PRES的发病机制主要有“脑血流灌注突破学说”、“血管内皮损伤”这2种学说。本文患儿临床症状、影像学严重程度与高血压严重程度无相关性，进一步支持了PRES的“血管内皮损伤”可能是发病机制。