DRGs推动医疗质量管理，利用病案优化服务

摘要：随着医疗改革的不斷深化，国内大多数医院准备开展实施DRGs管理模式。并且，国家卫计委也将DRGs的评估数据作为医院评估和国家重点临床学科专业能力评估的参考数据。因此，制定本土化DRGs解决方案，有助于提高对DRGs管理模式内容、方法和开展流程的进一步了解，完善医院管理模式。基于DRGs管理模式下，各医疗机构或住院医疗服务绩效得到的评价是否客观、公正，住院病历首页的数据质量是重要依据。

关键词：DRGs;质量管理;病案;优化措施

利用DRGs实施医院管理具有很强的现实意义。DRGs管理作为医院战略转移、实现管理目标、推进精益管理的起点，在医院各项管理工作中发挥着重要作用。DRGs可以从一系列维度评估医疗服务，以衡量医疗服务的效率和质量。DRGs的核心功能是促进医疗服务机构在医生、保险和患者认同的规则下进行质量和效率竞争，最终为患者提供更好、更高效的服务，提高医疗服务效率。全国各地医院之所以如此重视 DRGs的学习和应用，是因为DRGs的数据评价已被纳入医院评审工作之中。

1 院内DRGs应用现状

现阶段，来自住院病案首页系统的数据质量决定医院是否支持DRGs分组方案，是DRGs分组和应用的关键性因素。基于DRGs下，对相关医疗机构开展住院医疗服务绩效评价，对不同医疗机构在服务范围、服务效率、技术难度系数以及医疗质量安全水平方面进行对比。在我们当前的实际工作中仍有疑难困惑。比如：疾病分类规则与实际工作之间存在冲突;编码员和临床医生之间的合作以及医生在疾病分类方面的培训等。单就编码员而言，编写要根据手术实际记录内容，不能只凭手术名称进行编码。而编码的准确性取决于编码员的经验、资质以及工作时间的紧迫性，在经验不足或者时间紧、任务重的情况下，可能导致编码出现错误。编码员的编码水平，决定编码后的手术名称是否能够真实反映出最终手术内容。同时，编码员在读取手术记录后能否遵循统一的编码规则和正确的原则也取决于编码员。

2 DRGs应用中存在的问题

（1）由于我院很长时间以来，多重视编码的统计作用，不太关注手术编码，加之相关科室工作人员大多数都是非医学专业人员，对外科手术缺乏了解，因此我院外科手术编码一般都是医生自己编写，病案室人员负责疾病编码。编码员不仅要在临床沟通和确认的基础上，真实反映病历内容，而且还要定期制定统一的编码规则，挺高编码的准确性。通过相互交流学习，确保不同编码员对同一患者的同一编码员的相似或者相同手术记录进行描述时，编目的手术名称和编码一致。现如今，人工智能的应用是信息时代的潮流。编码员可以与信息系统结合，将制定的关联规则汇总到信息中心，并利用系统的人工智能提示减少错误编码的发生。

（2）医生的手术名称填写通常比较简略化，比如：直肠癌根治术，医生未把区域淋巴切除或清扫切除增加上。

（3）外科手术中存在许多编码错误，不能准确理解手术内容。对病变、部分、全部、根治和扩大根治的认识存在较大偏差。影响ICD-10编码的准确性的决定因素是：1）医师方面：临床病历书写与发生不一致，影响疾病诊断代码的准确性。对策：一是规范医生手术应用管理，提高统计准确性。二是熟悉和完善词典库。医疗管理人员应加强相互之间的沟通，以促进对字典库的熟悉。再者，通过适当的方式定期向上级部门总结问题;2）不规范的诊断书写导致编码员对疾病名称的错误判断，导致编码错误;3）主诊断选择错误。如果编码员仅根据病历首页上的临床表现进行编码，也会导致编码错误;4）疾病诊断填写不正确。需注明病因、解剖部位、临床表现、病理等。

3 优化病案质量管理的相关措施

3.1 提升对病案管理的重视

就目前而言，导致病案管理质量不高的原因，还在于医院管理者对病案管理重要性认识不够，认为病案管理占用大量的医院资源，故疏忽其管理。在临床实践中发现，DRGs实施的过程中病案管理具有重要应用价值。因此，医院应提高对病案管理工作的重视，对医护人员定期开展关于病案管理重要性的培训和教育，促进病案管理的推广和普及，为病案管理系统的建立和实施打下基础。

3.2 提升医务人员的综合素质

实际工作中，许多医务人员不太了解DRGs。医院意识到这方面的问题，采取培训或者讲座等方式，帮助医护人员提高对DRGs与病案首页质量之间关系的认识，以期从根本思想上提高对病案首页填写的重视程度，实现对病案首页质量的有效控制。另外，在培训内容上要加以斟酌，尽量贴近实际工作，比如病案首页的规范填写和编码规则等，进而提高医务人员的专业水平，降低病案首页填写的错误率。

3.3 提升病案管理人员的技术水平

现阶段，国内大多数医院都存在病案管理人员趋于老龄化、观念落后、技术知识水平不高等问题，不利于病案首页质量的有效控制。医院为避免此类问题的出现，增强病案管理人员的培训投入，提高病案管理人员的业务水平和责任感。具体操作主要从两个方面：一是，医院对病案管理人员开展具有针对性的专业培训，重点加强其质量控制和编码技能水平方面的培训，促进病案管理的有效性。二是，积极促进编码员与医生的沟通，严格审查病历，根据医疗发展情况及时调整编码规则。

3.4 加强病案信息化建设

将信息技术引入病历管理可以为实施DRG提供更充分的数据支持。通过信息系统的建设，可以实现病案填写的实时监控，并根据预设的标准对病案首页进行科学评价，及时发现错误，并解决书写错误。同时，结合医学发展，及时更新ICD编码库，避免诊断术语找不到相应编码库链接的情况。

结束语

随着DRGs的应用，医院领导应更加重视病案首页数据的质量，并采取相关措施加强病案首页数据填写的监督。借助信息工具，不断提高员工病案审核的效率和准确性，从而提高医院整体住院病案首页的数据质量。

参考文献

[1]郝延喆，勾天瑜，张权，杨天澍，王雪，张雯.DRGs付费时代下综合医院住院病案首页缺陷分析[J].中国病案，2021，22（09）：3-5.

[2]王启航，关小桐，金城.基于DRGs的住院病案首页数据质量改进实践探索[J].中国医药指南，2021，19（13）：71-73.

郝宇昊，男，汉族 山西太原，1982年5月，本科，助理工程师 ，研究方向：计算机应用