即时尿控前列腺癌根治术
——精准解剖的10年探索与实践(附编者按)

王行环

(武汉大学中南医院泌尿外科，武汉大学泌尿外科研究所，湖北省人类遗传资源保藏中心，武汉大学循证与转化医学中心，湖北武汉 430071)

世界范围内前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤的第2位，东亚及中亚发病率最低，但近年增速较快[1-2]。前列腺根治性切除术是局限性前列腺癌的标准治疗方式。勃起功能障碍和尿失禁是前列腺根治性切除术常见的并发症。尽管绝大部分患者(80%)可在术后1年恢复尿控，但术后短期及中期尿控并不能令人满意，尿失禁已成为影响患者生活质量(quality of life，QoL)最重要的因素之一[3]。

前列腺根治性切除术后尿控恢复与众多因素相关[4-5]，包括患者因素和医生的手术理念及技术等。前者主要包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、合并症、下尿路症状、前列腺体积、尿道膜部长度、新辅助内分泌治疗、术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)等；后者主要包括术中出血、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经层等。而在这些因素中，手术理念和技术是唯一可控的因素，手术理念最重要的是基于对解剖的认识。WALSH等[6]于1982年提出的解剖概念使得在瘤控的同时，尿控和性功能也得到了保留的可能，但术后尿控仍是目前最大的难题。因此，基于解剖新认识的技术创新，将有望改善术后短期尿失禁这一现状，进而提高患者的QoL及满意度。

为了最大限度保护并加速尿控、性功能的康复,提高患者生活质量，本中心自2010年起开展了基于对盆底及前列腺周围组织精细解剖新认识的技术创新——即时尿控前列腺癌根治术，达到了术后即时尿控，对盆底及前列腺周围组织的精细解剖认识是该技术创新的关键，现将“中南经验”作一介绍。

1 手术理念

1.1 血管神经层的概念传统前列腺癌根治术的手术理念都是基于WALSH等[6]提出的“血管神经束”概念开展或改良的。在实践中，笔者发现“血管神经束”这一概念更应该用“血管神经层”来取代，且众多术后病理研究及解剖学研究也证实该部位的神经分布为层状。

1.2 血管神经层的位置WALSH等[6]指出该“血管神经束”结构位于提肛肌筋膜、前列腺筋膜和狄氏筋膜三者组成的三角通道内。笔者在大量的实践中采用钝性分离的方法，可轻松将前列腺筋膜和提肛肌筋膜分开，这两者之间并无任何结构，也无出血。因此，笔者认为血管神经层位于前列腺筋膜内，而不是位于前列腺筋膜和提肛肌筋膜间。

1.3 基于解剖新认识的手术理念创新基于上述发现，笔者在盆筋膜腱弓(fascial tendinous arch of pelvis，FTAP)处钝性分离盆筋膜，进而钝性分离前列腺筋膜和提肛肌筋膜；然后沿狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，从而完成前列腺筋膜(即血管神经层)的保留。该技术将前列腺筋膜和血管神经层孤立出来，避免了术中误伤，从而可完整保留这一结构。

2 手术方法

2.1 患者体位气管内全身麻醉后，患者取Trendelenburg体位(即仰卧，双脚高于头部，呈15°～30°的斜面，臀部软垫垫高约5 cm。双臂位于身体两侧)便于术者及助手操作。

2.2 耻骨后间隙(Retzius间隙)的建立及Trocar的放置于脐下1 cm作长约3 cm纵行切开，依次切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘。横向切开腹直肌前鞘约3 cm，分别于白线和左右侧腹直肌内缘以食指作钝性分离进入腹直肌后方与腹直肌后鞘之间，水平切开白线，直视下填塞纱布扩大Retzius间隙。如图1放置Trocar。

2.3 盆筋膜腱弓处钝性分离盆筋膜，保留提肛肌筋膜的完整性建立Retzius间隙之后，于前列腺前侧方及提肛肌表面可见盆内筋膜脏层与壁层在此汇合形成反折，即为FTAP。与传统方法锐性切开壁层盆筋膜不同的是，为了最大限度保留提肛肌筋膜及提肛肌筋膜与盆筋膜之间的神经，笔者在盆筋膜壁层和脏层之间作钝性分离，即可见覆盖于提肛肌表面的盆筋膜和提肛肌筋膜、以及位于前列腺侧方的前列腺周围筋膜，沿此间隙继续向盆底、以及腹侧和背侧分离，充分游离前列腺侧方(图2A)。

A：观察孔(10 mm)；B、D：主操作孔，分别为10 mm、5 mm；C：助手操作孔(5 mm)。图1 Trocar分布示意图

A:于盆内筋膜腱弓处钝性分离，保留提肛肌筋膜及前列腺周围筋膜完整性；B、C:精囊和前列腺后方锐性打开狄氏筋膜，沿前列腺包膜向两侧及前列腺尖部分离(B)，直至前列腺背侧及侧方完全游离(C)；D:于前列腺腹侧中部横向切开逼尿肌裙直至前列腺表面，保留耻骨前列腺韧带的完整性，并将耻骨-前列腺韧带推向耻骨联合。图2 即时尿控前列腺癌根治术

2.4 沿狄氏筋膜及前列腺包膜游离前列腺背侧及侧方，尽量保留血管神经层于膀胱颈部钝性及锐性切开膀胱颈部前层及后层，尽量保留位于膀胱颈部的内括约肌。游离精囊及输精管，紧贴精囊汇入前列腺处锐性切开前列腺后筋膜/精囊筋膜，即狄氏筋膜。于狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，尽量保留血管神经层(图2B、C)。

2.5 完整游离前列腺，保留耻骨前列腺韧带不用缝扎阴茎背深静脉丛，于前列腺腹侧中部横向离断逼尿肌裙(detrusor apron，DA)直至前列腺表面。将耻骨-前列腺韧带推向耻骨联合，显露前列腺尖部及尿道，于前列腺尖部离断尿道括约肌及尿道，至此彻底游离前列腺(图2D)。

2.6 尿道后/前重建及尿道-膀胱吻合将尿道后支持组织与膀胱后壁周围组织，包括狄氏筋膜缝合，以重建尿道后支持组织。双针倒刺线连续性缝合以吻合尿道-膀胱颈部，与其他缝合方式不同的是，本技术仅将膀胱全层与尿道缝合，不缝合外括约肌，避免因缝合导致外括约肌缺血损伤。膀胱颈部-尿道吻合完毕后继续缝合耻骨前列腺韧带-膀胱前壁，以重建尿道前支持组织。

3 讨 论

前列腺根治性切除术是局限性前列腺癌最有效的治疗方式之一。就技术而言，前列腺根治性切除术是泌尿外科最复杂和困难的手术之一，理想的手术应能达到3个目的：控制肿瘤、保留尿控和保留性功能。随着对前列腺及其周围结构解剖认识的深入，前列腺癌根治术日益精细化，并发症发生率逐渐降低。

对前列腺周围关键解剖结构的深入认识是精进手术技巧、改善术后生活质量相关指标的基础。1982年WALSH等[6]基于解剖学研究的成果最先提出解剖式前列腺癌根治术的概念，并创立保留性神经的前列腺根治技术。随后基于对前列腺周围神经的再认识，MENON等[7-8]进一步将该手术技巧规范化，提出了保留双侧性神经的前列腺癌根治术，即在切除前列腺后保留了前列腺双侧的帘状血管神经层结构。这一技术也成为许多后续改良手术技巧的范本。2007年EICHELBERG等[9]针对前列腺全腺体切除标本进行病理分析表明，前列腺周围的血管神经网络除了大部分分布在前列腺4～5点和8～9点外，还有25%左右分布于前列腺腹侧，这提示仅保留前列腺侧后方的血管神经层可能不足以获得最优的术后性功能恢复效果。此外，近10年也有许多研究表明保留前列腺周围的解剖结构，如耻骨前列腺韧带、FTAP、DA、背深静脉复合体、副阴动脉等结构，也有促进术后尿控及性功能恢复的作用[10]。

本文介绍的即时尿控前列腺癌根治术的最大特点是：①钝性分离盆内筋膜、前列腺包膜，保留前列腺筋膜和血管神经层的完整性，最大限度保留潜行于盆内筋膜中与尿控及勃起功能有关的神经；②不缝扎背深静脉复合体避免了损伤背深静脉复合体及其伴行神经；③于前列腺腹侧中部横行离断DA，保留完整的耻骨前列腺韧带，便于尿道前支持组织的重建；④保留足够长的功能性尿道长度可有效改善术后控尿；⑤使用双针倒刺线行膀胱-尿道吻合时仅缝合尿道及膀胱颈部，避免因缝合外括约肌导致的括约肌损伤，减少影响尿控功能的恢复；⑥在筋膜间游离，避免了血管结扎扣(Hem-O-lock)的使用，消除了异物排斥等不良反应。此外，术中尽量减少使用电凝，这样能最大限度地保留神经血管层，这可能是本研究中术后性功能恢复较快的原因。以上基于精准解剖的创新术式，最大限度保留了前列腺周围的神经、血管、肌肉及支持组织，在有效切除肿瘤同时，为术后最大限度保留患者的尿控及勃起功能奠定了基础。

综上所述，笔者认为在掌握严格的适应证前提下，即时尿控前列腺癌根治术术后控尿恢复快，性功能恢复好，患者QoL及满意度高。对于局限性前列腺癌、术前勃起功能正常的年轻患者优先推荐采用该术式。

编者按：前列腺根治性切除手术由于对局部解剖认识的不断提升，手术效果不断提高，副作用不断降低。但是，即使使用当今达芬奇机器人精准的操控技术，仍然难以实现避免术后近期尿失禁和更好获得性能力保护。王行环教授基于对盆底神经血管解剖的新认识，创造性地设计了新的手术技术，最大限度地减少了手术操作对盆底结构和前列腺周围组织的干扰，使得术后即时尿控和高标准保留性功能成为现实。这种手术解剖特点鲜明的“王氏”技术应该更适合于早期(T2以内)前列腺癌。在局部进展前列腺癌应用该技术则需要在精准解剖与避免切缘阳性之间找到平衡，有理由相信，即使“王氏”技术特点的部分实现也可能有利于更好地保护局部进展前列腺癌患者的术后尿控和性功能。

——贺大林