回肠代输尿管术治疗长段输尿管狭窄

杨 皓，董永超，徐东波，刘 俊，彭 风，谢礼波

(1.甘肃中医药大学研究生院，甘肃兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第940医院泌尿外科，甘肃兰州 730050；3.四川宝石花医院泌尿外科，四川成都 610213；4.西南医科大学附属医院泌尿外科，四川泸州 646000)

输尿管狭窄是上尿路常见疾病之一[1]，可分为先天性和继发性，后者常继发于输尿管结石、放射治疗、腹腔炎症以及严重的肾脏感染等。近年来，随着微创手术的普及，医源性输尿管狭窄成为继发性输尿管狭窄的常见原因，由于输尿管硬、软镜的广泛使用，泌尿外科手术导致长段输尿管损伤后狭窄的比例有逐年增加的趋势。髓质海绵肾(medullary sponge kidney,MSK)是一种肾脏先天发育异常的疾病，它常表现为复发性肾结石、肾小管酸化和浓缩功能障碍、泌尿系感染[2]。MSK患者多次输尿管镜手术处理复发性肾结石会增加输尿管损伤狭窄的风险。对MSK患者长段输尿管狭窄的治疗方法，国内报道很少。2019年7月中国人民解放军联勤保障部队第940医院对1例MSK长段输尿管狭窄的患者行回肠代输尿管手术治疗，并进行了跟踪随访，初步疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者女性，32岁，已婚未育，因“左侧腰背部间断不适1月伴发热、嗜睡3 d”就诊于中国人民解放军联勤保障部队第940医院。入院后行计算机断层扫描(computed tomography,CT)及血、尿培养等检查后确诊为：①泌尿系脓毒血症；②MSK；③双侧肾结石伴肾积水；④双侧输尿管结石。因感染较重予以泰能：1.0 g；维生素D：1次/12 h，病情平稳后行“经尿道膀胱镜下双侧双J管置入术”(图1A)。出院2周后门诊行双侧输尿管体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗。ESWL治疗1周后，门诊复查双侧输尿管无结石残留后行膀胱镜下双侧输尿管内支架拔除。2018年2月至11月患者曾先后5次在门诊行双肾ESWL治疗，自述小结石,结石间断排出，曾3次因结石梗阻致泌尿系脓毒血症住院治疗，均行“经尿道输尿管硬镜下双侧输尿管结石钬激光碎石及双侧输尿管内支架置入术”后好转出院。2019年3月22日外院全身麻醉下拟行经尿道输尿管软镜下左肾结石钬激光碎石取石术，术中置入输尿管引导鞘时因输尿管狭窄无法置入，改行B超引导下左肾穿刺造瘘术。2019年5月15日来我院门诊行左侧顺行肾盂造影+逆行输尿管造影检查提示：左侧输尿管中段狭窄，部分闭锁，长约12 cm(图1B)。考虑左侧输尿管中段狭窄程度重，病变部位长，常规手术无法治疗，完善术前准备后于2019年7月16日在全身麻醉下行机器人辅助腹腔镜下输尿管探查，备回肠代输尿管术。

1.2 手术方法患者右侧30°侧卧位，常规消毒铺巾后，在脐平面左侧腹直肌旁切一切口，长约1.5 cm。垂直穿入气腹针，注水证实进入腹腔内以后连接气腹管，调节腹压至13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。布巾钳提起腹部后穿入12 mm Trocar，置入机器人腹腔镜。腔镜引导下在左侧腹直肌旁肋缘下3 cm置入一个8 mm Trocar，于左髂前上嵴内上3 cm置入一个8 mm Trocar，于腹正中线脐上5 cm处穿刺12 mm Trocar作为辅助孔，于腹正中线脐下5 cm处穿刺5 mm Trocar作为辅助孔，置入机器人1、2号机械臂后调整妥善开始手术。游离粘连网膜，暴露并游离切开左侧结肠旁沟，在结肠与肾周筋膜间分离，显露生殖静脉，切开肾周筋膜。在生殖静脉深面游离出左侧输尿管，上端至肾盂，下端至髂血管平面。可见输尿管与周围组织粘连严重，输尿管上段明显扩张积水，长约6 cm，外径约1.5 cm。距盂管交界处约6 cm处输尿管内可探及结石，切开输尿管，取出4枚淡黄色结石，较大者约1.0 cm×1.0 cm。向该处输尿管远端探查至髂血管交叉处，见输尿管僵硬、短直、四周组织增厚，与周围组织粘连严重呈盔甲状改变。管腔狭窄、部分管腔闭锁成纤维束条、管壁僵硬，长约12 cm(图1C)。考虑输尿管狭窄闭锁段长，决定行“输尿管狭窄段切除+回肠代输尿管术”。退出腔镜器械及各Trocar，取左侧腹直肌旁切口，长约8 cm，逐层切开皮肤、皮下及前鞘，分离腹直肌、腹膜，在回肠近心端取长约15 cm的带系膜回肠袢，保存2条动脉弓供血(图1D)，稀碘伏冲洗。端端吻合近端、远端肠管，恢复其连续性，可吸收线加固浆肌层。切除部分狭窄、闭锁段输尿管送病检，修整肾盂备用，结扎远端病变输尿管。切开乙状结肠系膜，将代输尿管回肠牵至左侧腹膜后间隙，回肠近心端修整呈勺状，远心端修整、缩窄、套叠至内径0.8 cm备用。将代输尿管回肠输入端与肾盂吻合，留置2根F6输尿管支架管。游离膀胱左侧壁，切开膀胱浆膜层、肌层及黏膜层长0.8 cm，4-0可吸收线间断全层缝合膀胱与回肠代输尿管输出端，浆肌层加强。向膀胱内注入250 mL亚甲蓝生理盐水，观察吻合口无渗漏、无返流，回肠代输尿管血运良好、颜色红润、无扭曲及张力，蠕动良好。左侧腹直肌旁Trocar口分别放置大号血浆引流管2根，1根置于左侧腹膜后间隙，1根置于盆腔，7#丝线缝扎固定，依次缝合各切口，留置F20三腔气囊导尿管，结束手术。

1.3 随访方法长期门诊随访，3个月内，每周常规复查血常规、肝肾功、电解质、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、尿培养。3个月后，每月复查。出院后3个月复查动脉血气分析及静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)。

2 结 果

2.1 患者术中及术后情况手术顺利，手术时间245 min，出血量约100 mL，术后未使用止痛药物。无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热、尿瘘等并发症发生，肛门排气正常。术后24 h腹膜后及盆腔引流共23 mL，左肾造瘘管夹闭，每日尿量2 630～3 715 mL。有大量肠黏液排出，导尿管间歇性堵塞，经冲洗后通畅。术后48 h排黄色大便1次、质软。进流食，拔除引流管5 d后正常进食，拔除导尿管后，切口愈合良好，术后7 d 出院，住院时间13 d。送检输尿管长约5.5 cm，管腔狭窄，内径约0.2 cm，部分闭锁，病理诊断：黏膜固有层纤维组织增生，有大量白细胞及淋巴细胞浸润，符合输尿管炎性狭窄(图1E)。术后4周门诊膀胱镜下拔除左侧输尿管支架管2根。

2.2 患者术后随访结果一直夹闭左肾造瘘管，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腰胀、发热、疲乏、嗜睡等症状。大便正常，术后1个月肠黏液减少但每次尿液中均有肠黏液排出。2019年9月16日再次住院行经回肠代输尿管及肾造瘘管双通道、硬软镜联合下残余结石钬激光碎石取石术，术中见回肠代输尿管远、近端吻合口处口径分别约0.8、1.5 cm，回肠黏膜红润、皱襞薄、无扭曲、通畅度良好。2019年10月13日门诊拔除左肾造瘘管，2019年11月7日门诊行IVP检查提示：右肾多发结石，左肾未见明显结石，双肾造影剂排泄良好，未见明显积水，左侧回肠输尿管无狭窄(图1F)。多次查血常规、中段尿培养、血尿素氮、B细胞抗原受体均正常；尿常规中黏液丝：±～++，WBC：0～+；动脉血气分析pH为7.38～7.41；电解质中Na+(147.9～149.3 mmol/L)、Cl-(118.1～131.6 mmol/L)、阴离子间隙(17.8～21.4 mmol/L)等均升高。术后随访时间：2019年7月23日至2020年6月30日共11个月。

A:2017-12-14 KUB，髓质海绵肾，双肾结石，双侧输尿管结石，尿系脓毒血症，双J管置入后；B:2019-07-10 RF，髓质海绵肾，双肾结石，左输尿管结石，左肾造瘘术后，左侧输尿管中段狭窄；C:2019-07-16输尿管探查，左侧输尿管中下段狭窄、部分闭锁，长约12 cm；D:2019-07-16回肠代输尿管术中切取回肠长约15 cm；E:镜下所见，输尿管管腔变小，黏膜固有层纤维组织增生，符合输尿管狭窄(HE，×100)；F:2019-11-07 IVP检查，髓质海绵肾，右肾多发结石，双肾排泄好，无积水。图1 左侧输尿管狭窄术前、术中、病理及随访情况

3 讨 论

长段输尿管狭窄指输尿管狭窄、闭锁长度≥5 cm的病变，临床治疗十分棘手[3]。造成长段输尿管狭窄、闭锁的原因多种多样，如医源性因素、反复发作的结石、腹膜后纤维化、泌尿系结核及血吸虫病等。随着医疗设备的改进及微创技术的广泛应用，医源性因素所致输尿管长段狭窄占比越来越高，其中最常见的原因为泌尿系手术和放疗[4]。本例形成输尿管长段狭窄原因复杂、多样：原发性髓质海绵肾反复发作肾、输尿管结石；反复多次结石下排出现的输尿管损伤；反复多次结石堵塞输尿管致局部输尿管组织增生；4次泌尿系脓毒血症致输尿管炎性增生，病理诊断提示输尿管黏膜固有层纤维组织增生，有大量白细胞及淋巴细胞浸润，符合输尿管炎性狭窄；多次输尿管硬镜下钬激光碎石、双J管置入；输尿管引导鞘置入时出现输尿管损伤、尿外渗，形成腹膜后纤维化是导致该患者长段输尿管狭窄的重要因素。

长段输尿管狭窄的治疗方法有肾造瘘、患肾切除、自体肾脏移植、尿路修复或重建等[5-6]。该患者为年轻已婚未育女性，原发病为MSK，双肾结石有反复出现、终身易发的特点。长期留置肾造瘘管定期更换面临反复感染风险，以上诸多因素患者拒绝行左肾造瘘或左肾切除。术前及术中诊断明确患者近端输尿管长约6 cm行自体肾移植时输尿管长度不足，虽然可行膀胱瓣弥补，但发生膀胱瓣输尿管吻合口狭窄及原发病致长期反复排石形成梗阻概率大、后期怀孕胎儿压迫输尿管导致肾积水风险高，患者也不愿接受自体肾移植。尿路修复或重建根据所选组织不同分为自身尿路组织和非尿路组织修复重建2类，前者包括输尿管端端吻合术、膀胱角输尿管吻合术、膀胱瓣输尿管下段成形术(Boari flap手术)[7]，后者包括舌黏膜成形术[8]、颊黏膜重建术[9]、带蒂腹膜瓣修补成形术及回肠代输尿管术。除回肠代输尿管术外其他6种方法均有以下不足：只适合小于8 cm的狭窄段、容易再次狭窄、蠕动功能差容易出现肾积水等，基于以上因素术者与患者及其家属充分沟通后选择了回肠代输尿管术。

回肠代输尿管术进行尿路重建，是目前治疗长段输尿管狭窄最有效的方法之一。该方法不受输尿管病变长度及部位的限制，能修复长段、多发狭窄的输尿管，加之回肠在管状性和蠕动性上均类似于输尿管，故能达到恢复尿路连续性，保护肾功能的目的[10-12]。回肠代输尿管的适应证为长段输尿管病变不能用自身尿路组织替代者[13-14]，如长段输尿管狭窄(尤其狭窄长度≥8 cm)，输尿管损伤或撕脱≥8 cm，中下段输尿管病变不愿或不能接受自体肾移植者。回肠代输尿管术的禁忌证包括基础肾功能不全、肝功能不全、短肠综合征、特发性高氯性酸中毒、膀胱挛缩、膀胱出口梗阻、克罗恩病及放射线小肠炎等。

结合该例患者术中情况，作者认为本例回肠代输尿管术有如下特点：①病变输尿管原则上应尽量切除，但该例患者腹膜后纤维化明显，病变输尿管僵硬、闭锁，与周围组织粘连严重，输尿管髂血管交界处尤甚，因此只作了部分病变输尿管切除，降低了手术风险，缩短了手术时间；②近心端回肠内径小，重吸收水与电解质能力较远心端回肠弱，因此选择近心端内径较小的回肠作为替代，减少了术后吸收；③输入端回肠修整呈宽大的勺状，与肾盂吻合，减少了再次狭窄的风险，有利于结石排出；输出端缩窄、套叠至内径0.8 cm与膀胱黏膜隧道式吻合，减少了术后返流；④所选肠管的长度比病变输尿管长3 cm以保证吻合后肠管无扭曲、无张力；⑤吻合后肠代输尿管腹膜后纤维化，符合输尿管的正常解剖，避免了吻合口瘘对腹腔器官的影响。

回肠代输尿管的远期并发症主要有代谢性酸中毒，高钠、高氯血症，吻合口狭窄，膀胱代输尿管返流，尿路感染，肾积脓或多发性肾皮质脓肿，肠黏液梗阻等[15]。该患者已随访11个月，输尿管镜及IVP检查提示吻合口无明显狭窄及返流、肾脏无积水、肾功能良好。肠黏液较住院期间明显减少，未出现黏液梗阻性排尿困难，多次血尿培养阴性。但尿常规中黏液丝：±～++，WBC：0～+；动脉血气分析血pH曾为7.38；血Na+、Cl-及阴离子间隙均升高，提示后期随访应密切关注泌尿系感染及代谢性酸中毒。

总之，髓质海绵肾患者因反复出现上尿路结石、泌尿系感染和多次输尿管镜手术操作，容易导致长段输尿管狭窄。回肠代输尿管术是一种可供选择的恢复尿路连续性的术式，我们认为其近期对肾功能的保存、保护效果显著，远期对上尿路结石的预防和复发的处理具有较大的优势。但感染、肠黏液性梗阻、电解质及代谢紊乱等并发症值得长期随访关注。