机器人辅助腹腔镜“一步法”半尿路切除术(“大家泌尿网”观看手术视频)

吴剑平，陈 明，张力杰

(东南大学附属中大医院，江苏南京 210009)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC)包括输尿管及肾盂来源的尿路上皮恶性肿瘤。上尿路尿路上皮肿瘤早期不易诊断，诊断明确时往往处于进展期。高危UTUC多需要行根治性肾输尿管全长及膀胱袖状切除术[1]，即半尿路切除术。开放根治性肾输尿管切除术(radical nephroureterectomy，RNU)需要在腰肋部切口切除患侧肾脏后再变换体位行输尿管游离并行膀胱袖状切除，手术创伤大、术后恢复时间长。随着技术的革新，腹腔镜在UTUC的治疗中发挥了重要的作用，腹腔镜手术创伤较小，安全性也值得肯定，但腹腔镜手术在处理输尿管壁段时存在一定的难度，且瘤控方面也受到质疑[2]。目前机器人辅助腹腔镜手术系统越来越多地被应用于治疗泌尿系统肿瘤，适用于淋巴结清扫以及膀胱袖套状切除，在保证瘤控的情况下减少创伤、加快术后恢复。而东南大学附属中大医院(以下简称为我中心)采用机器人辅助腹腔镜“一步法”半尿路切除手术，延续开放手术的步骤，术中无需重新调整体位及重新装机，大大缩短了手术时间。

1 术前准备

术前采集详细的患者病史，行体格检查，完善计算机断层扫描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查，行尿脱落细胞学检查明确诊断。完善膀胱镜检查以排除膀胱侵犯，部分患者一期行输尿管软镜检查明确上尿路肿瘤诊断后行一期机器人辅助腹腔镜下根治性肾输尿管全长切除术(robot assisted radical nephroureterectomy,RRNU)。

2 手术体位及Trocar位置

2.1 手术体位留置导尿后患者取45°半卧位，健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直，使得腹部存在一定的张力。背部垫软枕，必要时以骨盆固定架于侧方支撑，约束带固定患者于手术床。机器人由背侧垂直于手术床装机。

2.2 Trocar位置常规消毒，患侧腹直肌外侧缘平脐切开1.5 cm，布巾钳钩住前鞘后穿刺置入12 mm镜头孔，确认Trocar置入腹腔见到大网膜或肠管后接气腹，保持压力14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，检查腹腔无穿刺损伤，镜头孔偏外侧肋缘下穿刺置入8 mm Trocar，镜头孔下方腹直肌偏外侧距离镜头孔8～10 cm建立第2个机械臂Trocar，镜头与头侧、尾侧机械臂中间部位穿刺置入12 mm辅助Trocar(图1)。连接机械臂，将机械臂置入术区。

图1 Trocar位置分布

3 手术步骤

打开结肠旁沟Toldt线，向下切开侧腹膜至髂血管及盆腹膜，右侧向上游离至肝结肠韧带，左侧上至脾脏外上方将脾脏及结肠脾区游离后向中线推移暴露其后方的肾周筋膜。暴露出肾下极，打开Gerota筋膜后肾下极下方见到输尿管，Hem-O-lok结扎输尿管(图2A)，避免上尿路的尿液进一步下移入膀胱。左侧沿着生殖腺血管找到左肾静脉，右侧沿着腔静脉找到肾静脉。根据术前影像学检查及术中所见定位肾动脉，助手辅助抬起肾下极有利于暴露肾门，Hem-O-lok夹闭肾动静脉后离断(图2B)，切除患侧肾脏及淋巴脂肪组织，完整游离肾脏后向下继续游离输尿管，再次结扎输尿管下段，充分暴露输尿管膀胱壁段后于壁段内侧预先缝制倒刺线(图2C)，切开膀胱黏膜，完整将输尿管壁段袖套状切除。牵拉预先缝置的倒刺线暴露膀胱切口，检查无活动性出血后倒刺线缝合膀胱。将标本置入取物袋后取出标本。

A：早期夹闭输尿管；B：处理肾门；C：切开壁段，缝合膀胱开口。图2 机器人辅助腹腔镜“一步法”半尿路切除示意图

4 手术技术的改进及体会

4.1 Trocar置入首个12 mm Trocar采用布巾钳钩住前鞘后直接穿刺，遇突破感后置入内镜可见大网膜或肠管，表示Trocar进入腹腔，接气腹后直视下穿刺其他Trocar。该方法无需采用气腹针穿刺，避免Veress气腹针位置不佳导致皮下气肿，或穿刺过程中Trocar推开肌肉鞘导致Trocar长度不够或连接镜头机械臂后导致穿刺Trocar容易滑出，术程中形成皮下气肿。

4.2 下腹部的机械臂穿刺鞘稍内移，使得机械臂能够兼顾处理肾门切除肾脏同时行输尿管壁段处理，也避免了机械臂处理盆腔时出现器械相互碰撞干扰。部分患者肋缘下的器械无法到达盆腔最低部位，可在此时将机械臂器械和穿刺鞘同时伸入，使得机械臂处理范围更远。

4.3 早期夹闭输尿管PATEL等[3]在2015年总结机器人辅助UTUC手术技巧，建议肾门夹闭后再行输尿管夹闭，避免过早夹闭输尿管导致肾盂积水，影响手术操作，不利于瘤控。但就我中心而言，半尿路术中暴露输尿管后很快能够完成肾动静脉的处理，肾盂积水的顾虑较小。术中暴露输尿管后第一时间夹闭输尿管，避免了在托举肾下极、游离肾蒂过程中对肾盂输尿管的干扰，导致肿瘤种植，增加术后膀胱肿瘤复发的概率。

4.4 淋巴结清扫UTUC根治术中淋巴结清扫与否及清扫范围目前尚未形成统一的共识，一般认为肾盂及输尿管上段的肿瘤应清扫同侧肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结或腔静脉旁淋巴结，输尿管下段肿瘤则考虑清扫同侧的盆腔淋巴结[4]。淋巴结清扫增加了腹腔镜手术的难度，越来越多的学者推崇将机器人辅助手术应用于UTUC的手术治疗[5]。我中心UTUC治疗时常规行淋巴结清扫术，淋巴结清扫数量为3～21枚，其中阳性的例数虽然很少，可一旦发现预后极差，其中1例患者短期内出现远处转移。因此淋巴结清扫术可提高术后病理诊断的准确性[5]，使得高危患者术后能够得到补充治疗，改善预后。对于高危、术前影像学检查存在淋巴结转移的患者，PATEL等[6]考虑行淋巴结清扫术，机器人手术较腹腔镜手术淋巴结清扫数量更多，手术效果较开放和腹腔镜手术更好。

4.5 UTUC根治术的标准输尿管壁段处理方式传统开放手术时多采用膀胱外输尿管壁段袖状切除术，但这在腹腔镜下手术难度较大，多数腹腔镜术者在行输尿管袖状切除时，先游离输尿管壁段，切开膀胱肌层，采用大的Hem-O-lok夹闭并切断输尿管[7]。部分学者术中采用直线切割闭合器切除膀胱壁段，但以该方式切下的组织切缘难以判断，且既往研究提示直线切割闭合器手术导致的切缘阳性率更高[7-8]。我中心在行“一步法”半尿路切除手术初期，限于da Vinci Si系统在行肾切除术后不重新装机的情况下直接处理输尿管壁段，器械互相干扰比较大，袖状切除及缝合存在一定的困难，也曾尝试充分游离输尿管壁段后以Hem-O-lok夹闭输尿管，切除输尿管开口，但术后复查膀胱镜时依然能够看到患侧的输尿管开口，虽然后续仍可考虑电切镜下烧灼输尿管开口，预防肿瘤复发，但输尿管壁段残留始终是一个隐患[9]。目前手术经验积累后调整了机械臂的位置，可有效减少器械的互相干扰，预先在壁段的内侧或外侧预置倒刺线，术中协助牵拉暴露，输尿管切除后继续使用倒刺线关闭膀胱切口，保证了膀胱切口的密封缝合，完整袖套切除膀胱壁段，从而保证了瘤控，术后复查膀胱镜患者输尿管开口均完整切除。近1年来共计32例患者行RRNU，随访时间4～12个月，无1例膀胱肿瘤复发。

5 术后处理及随访

术后行即刻膀胱灌注化疗，机械臂及倒刺线关闭膀胱切口易实现密闭缝合，无术后漏尿。术后3～7 d可考虑拔出导尿管，拔除导尿管时可再予以灌注化疗1次，高风险的患者行维持性膀胱灌注化疗。术后少有严重血尿需要持续膀胱冲洗治疗或延长导尿管留置时间的情况。术后3个月复查膀胱镜，而后每3个月复查，维持膀胱灌注治疗1年。

6 总 结

目前机器人辅助腹腔镜手术系统越来越多地被应用于各种复杂手术，机器人辅助手术适合在腔内行精准的切除与重建，在减少创伤的情况下完全复制开放手术的步骤，精细解剖，利于术后的快速康复。在熟练掌握机器人手术及装机后，能够通过单一体位一次装机完成肾输尿管全长以及壁段的袖套状切除并工整缝合膀胱切口，就我中心的经验来看，并发症极少。虽然手术费用较高，但术后住院时间缩短，最终患者仍可获益，值得推荐，希望在有条件的中心进一步推广。