泌尿生殖系统炎性肌纤维母细胞瘤的临床病理及预后

陈 波，徐 何,2，郭耀川,3，郭建兵,4，柳良仁，魏 强

(1.四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川成都 610041；2.成都市第三人民医院/西南交通大学附属医院泌尿外科，四川成都 610014；3.重庆三峡中心医院，重庆 404000；4.西藏自治区日喀则市人民医院泌尿外科，西藏日喀则 857000)

炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumors，IMT)是一种由肌纤维母细胞间质梭形细胞构成的罕见梭形细胞肿瘤，同时伴有浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等的浸润[1]。ROTH等[2]于1980年首次报道了泌尿系统IMT。IMT最常见的累及部位是肺(95%)，腹部、腹膜后、盆腔、头部、颈部、躯干以及四肢等部位也会被累及[3]。除此之外，膀胱是泌尿系统IMT最常见的累及部位，但膀胱IMT在膀胱肿瘤中的占比不到1%[4]。

鉴于泌尿生殖系统IMT的临床表现、实验室检查结果以及影像学特点缺乏特异性，临床医生很难在术前准确及时的诊断出泌尿生殖系统IMT。目前为止，手术切除仍然是泌尿生殖系统IMT的主要治疗方式，但在必要时可辅以类固醇类药物、非甾体抗炎药物、化疗以及放疗等治疗方式[5]。目前，基于大样本的泌尿生殖系统IMT的研究为数不多[3,6-10]，且这些研究主要着重于阐述泌尿生殖系统IMT的病理特点，对患者临床特征、治疗、生存及预后报道较少[11]。本研究旨在对四川大学华西医院的泌尿生殖系统IMT患者的临床病理特征、治疗、生存及预后进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 患者基本资料检索四川大学华西医院的医疗记录电子数据库，检索时间范围为2009年5月至2019年1月；检索关键词包括：炎性肌纤维母细胞瘤、炎性假瘤及梭形细胞肿瘤。最后共有33例泌尿生殖系统IMT患者被纳入本研究。记录患者年龄、性别、临床表现(包括疼痛、排尿困难、尿频、贫血程度、肿瘤大小及肿瘤部位)、治疗、免疫组化结果、复发情况及远处转移情况等指标。

本研究共纳入了四川大学华西医院2009年5月至2019年1月诊断的33例泌尿生殖系统IMT患者。表1总结了33例患者的基线临床资料。所有患者中位年龄为39.5(0～74)岁。常见的临床表现包括血尿(13例，39.4%)、疼痛(12例，36.4%)及占位(12例，36.4%)。对肾脏IMT患者来说，最常见的临床表现是疼痛和占位，而膀胱IMT患者最常见的是血尿。除此之外，14例患者(42.1%)出现了贫血。共有16例患者在病理报告中报道了浸润的炎性细胞类型，浸润的炎性细胞类型主要包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞。

表1 泌尿生殖系统IMT患者基线资料 [例(%)]

2 结 果

2.1 患者的治疗方式本研究所有患者均接受了手术治疗，表2总结了患者的具体手术方式。在13例肾脏IMT患者中，5例患者接受了肾部分切除术，8例患者接受了根治性肾切除术。在10例膀胱IMT患者中4例患者接受了经尿道膀胱电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)，3例患者接受了TURBT和膀胱部分切除术，2例患者接受了膀胱部分切除术，1例患者接受了根治性膀胱切除术。其余10例其他部位IMT患者中3例接受了根治性睾丸切除术，7例接受了肿瘤切除术。所有患者接受手术治疗后均未再接受其他治疗。

表2 泌尿生殖系统IMT患者33例的治疗方式

2.2 患者预后分析本研究成功随访23例患者，中位随访时间为78.3(19.2～118.8)个月。在成功随访的23例患者中，其中1例腹膜后IMT患者在接受腹膜后肿瘤手术切除后3个月死亡，该患者术后病理诊断为恶性IMT伴肾脏及肾上腺受累。免疫组化示：ALK1(±/-)、SMA(少数+)、PCK(少数+)、CK7(个别+)、CK18(少数+)、EMA(-)、Demin(-)、Myogenin(-)、S100(-)、CD57(-)、Ki67(约25%+)。其余22例患者未发现局部复发或者远处转移的征象。

2.3 免疫组化结果分析表3总结了本研究患者免疫组化分析结果。对患者免疫组化结果分析发现，ALK阳性率为43.5%(10/23)，SMA阳性率为88.0%(22/25)，MSA阳性率为88.9%(8/9)。肌间线蛋白(Desmin)的阳性率为56.5%(13/23)，CD34的阳性率为88.2%(15/17)。13例接受EMA染色的患者结果均为阴性。对15例进行了Ki67染色的患者分析发现Ki67的表达非常低(中位数2%，1%～25%)。在3例进行了FISH检测的患者中有2例患者发现了ALK基因的易位。

表3 泌尿生殖系统IMT患者免疫组化结果分析 [例(%)]

3 讨 论

IMT非常罕见，又叫作浆细胞肉芽肿瘤、炎性假瘤或假肉瘤样纤维黏液肿瘤，而且临床表现和病理特征独特；在病理上泌尿生殖系统IMT的主要构成成分为梭形细胞，其余成分包括可变性细胞外基质胶原、淋巴细胞及浆细胞[12]。发生于肺的IMT最早被报道，此后在肺外诸多部位也发现了IMT，尤其是儿童和青年人群的软组织和实体器官[1,3,7]。膀胱是泌尿生殖系统IMT最常见的部位。包括本研究在内的诸多研究均证实了IMT的肌纤维母细胞特性，表达SMA、肌间线蛋白、波形蛋白、CD34及CD68。同时，本研究发现肌纤维母细胞瘤的主要炎性浸润细胞类型包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞[13]。根据WHO实体组织及骨肿瘤分类[14]，鉴于IMT局部复发和远处转移的潜能，其被归入中等级别肿瘤。

1976年首次报道了肾脏IMT，此后，陆续出现了一系列个案报道及少量的临床研究[12,15-19]。我们的研究发现肾脏IMT患者的中位年龄是39(6～74)岁，较之前的研究患者发病年龄早[12]，但与其他研究的结果一致[6-7,20]。肉瘤样尿路上皮癌等是IMT的主要鉴别亚型。由于IMT与肉瘤样尿路上皮癌存在相似的生物学特性，因此，二者的鉴别诊断变得相当困难[6]。值得庆幸的是，此前的研究结果表明增强计算机断层扫描(computed tomography,CT)在泌尿系统IMT的诊断上具有潜在的价值[21]。

本研究发现在3例进行了FISH检测的患者中有2例存在ALK基因易位，与此前研究报道的30%～67% IMT患者存在ALK基因重排一致[6,20,22-23]。众所周知，超过一半的间变大细胞淋巴瘤患者存在ALK基因易位并且伴有酪氨酸激酶激活。除此之外，在睾丸IMT中也检测到了ALK基因的重排[24]。因此，IMT被认为是基于ALK基因重排的肿瘤性疾病而不是炎性反应。

迄今为止，手术切除仍是泌尿生殖系统IMT的主要治疗方式。2003年的1项12例肾脏IMT研究显示：所有患者均接受了肾脏肿瘤切除，术后未接受其他治疗；在成功随访的所有患者中均未发现有复发或者远处转移的征象[12]。我们的研究同样显示手术切除对于肾脏IMT患者来说是安全可靠的治疗方法，但是仍然需要更进一步的研究深入验证单纯手术治疗能否让患者获益最大化。

根据之前的研究报道，对膀胱IMT患者来说，部分或者根治性膀胱切除能够确保肿瘤的完整切除[13]。然而，考虑到膀胱IMT的良性生物学行为，TURBT仍然可以作为不愿意接受部分或者根治性膀胱切除患者的可选择治疗方式。包括我们的研究在内的诸多研究均证实了局部治疗能够让膀胱IMT患者获得可观的无复发生存率和总生存时间[3,6,20]。2014年发表的一项荟萃分析发现5例膀胱IMT患者出现了疾病的局部复发[13]。鉴于膀胱IMT的良性生物学行为，虽然术后无需化疗或放疗，但是为了早期识别肿瘤复发和转移，密切的随访、规律的膀胱镜检查及影像学检查是必不可少的。

泌尿生殖系统IMT非常罕见，并且具有局部复发及远处转移的潜能。总的来说，泌尿生殖系统IMT患者预后良好，但仍然需要密切的术后随访、观察。