腹腔镜和开放手术进行结核肾脏切除的疗效评价

李晓东，王玉杰，拜合提亚·阿扎提，木拉提·热夏提，王文光

(新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830054)

后腹腔镜下肾切除手术已被证实具有多项优势，如更少的出血及并发症发生率、更短的术后康复时间，因此该方式在泌尿系疾病治疗中广为应用[1-3]。进展至临床型肾脏结核后，肾脏出现明显的炎症反应，导致肾周出现粘连严重，同时肾门淋巴结反应性增生，使得游离肾周和暴露肾门血管的难度上升，腹腔镜下结核肾脏切除术难度增大[4-5]。因上述情况，以往结核感染肾脏的切除术优选的术式是后腹腔路径的开放手术，随着近年腹腔镜技术的成熟，后腹腔镜下结核肾切除术已成为很多外科医生的首选方式[6]。新疆作为结核病高发地区，新疆医科大学第一附属医院积累了一定的临床经验。本文将腹腔镜手术与传统开放手术进行肾切除手术的安全性及有效性进行对比评价，并讨论两种术式的并发症发生情况及处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2009至2019年新疆医科大学第一附属医院的232例接受肾切除治疗的肾脏结核患者，其中128例在后腹腔镜下完成(腹腔镜组)，104例行开放手术(开放组)，2013年之前主要采用开放手术，2014年开始首选腹腔镜术式。所有患者根据临床表现、增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)[或非增强CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)]及实验室检查，确诊为泌尿系统结核。所有患者术前进行口服抗结核药物治疗15 d至9个月，抗结核治疗方案遵循2009年及2014年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中“泌尿男性生殖系统结核诊断指南”章节原则[7]。本研究涉及的所有病例，术后病理均确诊为结核杆菌感染的肾脏，并在术后随访3～24个月。

1.2 肾脏切除术的指征①结核破坏所致的自截肾；②肾脏皮质多发结核破坏的脓肿，经过超过6个月的抗结核治疗，脓肿扩大或数量增多(评估后无法行肾部分切除术者)；③多节段输尿管结核性狭窄并伴有肾脏内结核脓肿的患者；④肾脏发射单光子计算机断层扫描仪(emission computed tomography，ECT)测得患侧肾脏肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)<10 mL/(min·1.73 m2)。

1.3 两种术式的选择原则①术式的选择主要是根据术者是否有娴熟的腹腔镜手术技能；②CT评估肾脏长径大于15 cm时，伴有肾周围条索影明显者优选开放手术；③既往有术侧后腹腔手术者选择开放手术。

1.4 手术方法

1.4.1三孔腹腔镜后腹膜路径肾切除手术过程 全身麻醉下患者取健侧90°侧卧位，在患侧12肋缘下与腋后线取2 cm切口，钝性打开腰背筋膜，置入自制气囊扩张器建立后腹腔间隙，在腋中线与髂嵴交界处上方1.5 cm处切开放入目镜Trocar，腋前线与平行第一切口交界处，以及第一切口处分别放入操作Trocar，3个Trocar呈等腰三角形。游离后腹膜腔内脂肪(如患肾体积较健侧明显增大，建议移除脂肪)，打开肾周筋膜，游离输尿管至髂血管上方，伴有输尿管结核时，输尿管普遍增粗及变脆，使用XL号(金色)Hem-O-lok夹闭或丝线结扎输尿管。处理肾门，结核感染肾脏的肾门多伴有增粗的淋巴管及淋巴结，使用钝性器械(如吸引器)平行肾蒂血管走行进行钝性分离，逐步显露肾门血管，无功能的肾脏对应肾门血管较细，体积明显增大的肾脏对应可能更多的动静脉分支，按照先结扎动脉，再处理静脉的顺序确保肾门血管全部结扎离断。游离肾脏时，腹侧的粘连最为常见，此时肾脏无血供且无功能肾脏内的残存血液很少，使用剪刀在肾被膜表面锐性分离，必要时选择从靠近腹侧的腹膜打开腹腔，扩大视野避免损伤腹腔内脏器，处理粘连的部位。将第一切口延长至6～8 cm取出标本,装入标本袋中。

1.4.2开放手术经后腹膜途径肾切除手术过程 全身麻醉下患者取健侧45°侧卧位，切口常规选择11肋缘下向腹部斜切口，进入后腹腔打开肾周筋膜，优先游离肾脏，再处理肾蒂，细节与腹腔镜方法相似。

2 结 果

所有患者术后病理证实存在肾脏结核，胸部X摄片有肺部结核表现者占40.5%(94/232)，增强CT诊断阳性率为94.1%(208/221)，术前两组的年龄、体重指数(body mass index，BMI)、术侧肾脏的长径(CT图像测得)差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者的基线资料比较

围手术期中3例(2.3%)腹腔镜组患者因术中肾周粘连严重致使腹膜损伤明显和术区视野严重受限而改为开放手术。两组患者的手术时间差异无统计学意义，腹腔镜组的失血量、手术切口(3个切口总长度)肠道恢复时间、术后住院时间较开放组更少(表2)。

表2 两组患者围手术期指标的比较

术中及术后主要的并发症见表3，开放组中膈肌损伤共3例，术中都进行缝合修补，术后无呼吸困难或气胸的表现。腹腔镜组10例出现术中肾脏破窗所致的脓液溢出，要高于开放组(3例，P>0.05)。2例患者出现术区的细菌性脓肿形成，伴高热，1例患者有长期的、未控制好的糖尿病病史，术中未出现肾脏损伤后的脓肿溢出情况，另外1例术中有肾脏损伤后的脓肿溢出情况，术中链霉素溶液冲洗术区，这2例病例延长广谱抗生素的应用后，发热症状消退，脓肿自行吸收。2例开放组患者存在切口下脂肪液化所致的切口延迟愈合，予以清创换药后恢复。所有患者术后继续口服抗结核药物治疗。

表3 两组术式的并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

泌尿系统结核是常见的肺外结核之一，在泌尿系统中肾脏最先被结核杆菌感染，且肾脏结核的发展过程往往是隐匿性的、无症状的或伴有非特异性的症状，常导致泌尿系统结核诊断和治疗的延迟[8]。本研究涉及的病例在就诊时，影像学检查发现肾脏已经被结核严重破坏，其中部分病例结核累及至输尿管，造成了肾脏功能的丧失和多节段的输尿管狭窄。增强CT可以高效地进行临床诊断多发病灶的肾脏结核[9-10]。单纯的药物抗结核治疗已无法挽救肾脏，因此需要手术切除病变肾脏，避免结核复燃和累及下尿路[11-12]。128例腹腔镜病例中完整地进行了患侧肾脏的切除手术，与开放手术有着相似的疗效，两组患者未发生大出血或实质脏器损伤等严重并发症。两组的手术时长和出血量无差别，腹腔镜组的手术切口更小(P<0.01)，同时缩短了术后肠道恢复时间(P<0.01)，这对术后快速康复有着积极的影响，因而术后住院时间明显少于开放手术组(P<0.01)。

目前，腹腔镜下结核肾脏切除手术已经在国内普及，但此手术特有的并发症需要术者知晓，如较高的转开放手术概率、肾皮质破窗所致的脓液溢出。在现有的报道中，腹腔镜顺利完成手术的概率是77.8%～100%[6,13-15]，XU[15]的报道认为腹腔镜手术转开放手术的危险因素有：高血压、糖尿病、BMI>30、肾脏长径大于10 cm。本研究中腹腔镜组3例(2.3%)转为开放手术，在结核肾切除过程中，肾蒂的显露过程是相对困难的，在有足够的暴露肾门手术经验和保持仔细而耐心的分离基础上，肾蒂易于解剖性离断。转开放手术大多是因为粘连严重，术前CT中肾周条索影提示肾周的炎性渗出及手术时存在肾周粘连的情况[16]。肾周围粘连严重时，肾周脂肪囊外的层面相对容易分离，而腹侧分离时，锐性剪刀进行分离，更容易保存腹膜完整性。充分的术前评估和足够的相关腹腔镜手术经验，甄选病例，进行腹腔镜手术，可以保持较低的术中转开放手术率[15]。

在离体的结核肾脏中，发现肾脏因结核脓肿充满肾实质内，导致肾脏外形相对硬化及脆性增加，不具有肾脏原有的韧性及弹性。以上特性造成手术器械游离肾脏过程中无意间出现皮质破窗脓肿溢出，这种情况在大多数文献中都有报道[5-6,13-14]，而本研究中，腹腔镜组发生了10例(7.8%)，总发生例数13例(5.6%)。在腹腔镜下游离肾脏的过程中，需要手术器械多次调整肾脏位置而获得很好的手术视野，此时暴力操作容易造成肾脏破窗，我们可将用于暴露的手术器械换成钝性器械，优先游离肾周非粘连区域，增大后腹腔内的空间，从而减少肾脏破窗的可能性。如发生肾脏破窗，应首先使用吸引器将肾脏破窗处和肾脏外脓液全部清理，完成肾脏的游离后，尽早装袋取出肾脏，再使用生理盐水充分冲洗术区。在此过程中，应避免脓液流入腹膜内，如不慎进入，由于体位原因，脓液难以完全清除，并更易出现术后腹膜内脓肿形成[15]。使用链霉素溶液冲洗术区。随访以上13例患者，1例患者术后发生发热并术区细菌性脓肿，在2周的抗生素治疗后脓肿吸收，发热症状完全缓解。针对以上情况，新疆医科大学第一附属医院建议可将留置术区引流管适当延长至1周，术区的引流液得到充分引流再拔除。13例患者在9～12个月后进行CT复查，术区皆无复发迹象。

开放手术组选择11肋缘下切口有利于进行肾脏的整体游离，在切口向背侧延长时，此处常常可见到膈肌及胸膜，发现膈肌及胸膜可能会减少损伤，本研究中3例患者出现膈肌损伤，发生损伤后，提前进行缝合布置缝线，在负压抽吸的帮助下，拉紧缝线关闭胸膜即可，不影响术后患者的肺部功能。

开放手术组2例患者术后切口愈合不良，而同时这2例患者在术中出现了肾脏破窗脓液溢出，有污染切口的可能。手术切口感染是外科手术常见的并发症，更易发生于可能污染的切口，术中如出现肾脏破窗脓液溢出的情况，应对切口进行保护，并在关闭切口前进行冲洗，对切口的愈合能起到积极作用。

总而言之，腹腔镜和开放手术进行结核肾脏切除都具有很好的安全性和可靠性，腹腔镜术后恢复更快，可以作为首选。实施此类手术的术者，需有较多肾切除术和其他腹腔镜的手术经验，认真遴选病例，同时做好转为开放手术的准备。本研究基于回归性数据进行分析，缺乏随机分组及前瞻性的理论依据，希望国内同行有更好的临床研究以供参考。