烟雾病行血运重建术后缺血性脑卒中发作的危险因素分析

黄志刚，徐其岭，黄朝帅，王国文，崔丙周

河南中医药大学人民医院神经外科，河南 郑州 450000

烟雾病（moyamoya diseases，MMD）是一种病因未明、临床罕见的脑血管畸形疾病，其主要的特征为双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞［1］。目前该病的主要治疗方式为颅内外血运重建手术，通过改善脑部患处血供，降低脑卒中的发生，其有效性已得到验证［2］，但是临床发现，部分接受了血运重建术的患者，术后仍继发脑卒中的发生，且以脑缺血事件多见，影响该卒中事件发生的因素，国内外报道较少，本研究旨在探讨接受颅内外血运重建术的烟雾病患者，影响其缺血性脑卒中发作的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016 年6 月—2019 年11 月于郑州人民医院神经外科就诊的64例行颅内外血运重建术的烟雾病患者为研究对象。

1.1.1 入选标准：术前均通过DSA 确诊为烟雾病或烟雾综合症；均接受单侧或双侧颅内外血运重建手术。

1.1.2 排除标准：依据中国烟雾病诊疗指南排除其他类型颈内动脉狭窄疾病；未接受任何颅内外血运重建手术（包括直接、间接、联合）；手术后无随访信息者。

1.1.3 分组：依据随访结果，将颅内外血运重建术后是否继发缺血性脑卒中分为两组，卒中组（8 例）和未卒中组（56例）。

1.2 数据收集及影响因素设置

1.2.1 一般资料：患者性别、年龄，吸烟史，设置吸烟史的标准：截止手术前，已连续或累积吸烟5 年以上，每天吸烟至少10支。

1.2.2 既往病史：是否合并高血压病、糖尿病，术前是否合并脑卒中发作，包括TIA、脑梗死、脑出血等。

1.2.3 术前检查结果：Suzuki分期。

1.2.4 是否存在自发性颈外动脉向颅内代偿血管形成。

1.2.5 手术方式：单侧或双侧，血运重建方式（直接、间接、联合）。

1.2.6 术中处理：术中脑膜中动脉保护情况。

1.2.7 术后随访：手术后6个月电话随访及门诊复查。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件处理数据，符合正态分布数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布定量资料采用Wilcoxon 秩和检验。因卒中组样本量较少（＜40），计数资料比较采用Fisher 确切概率法替代χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般基线资料比较

卒中组、未卒中组患者性别、患高血压病分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组中年龄、吸烟史、糖尿病史分布比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术前评估与术中操作之间差异的比较

术前是否合并脑卒中、接受单侧或双侧手术方式在两组分布比较中差异无统计学意义（P＞0.05）。术前评估中有颅内代偿血管形成、Suzuki 分期，以及手术中是否完整保存脑膜中动脉、颅内外血运重建方式等4 个因素的分布比较中差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 一般基线资料对比

2.3 影响术后缺血性脑卒中发作的多因素logistic回归分析

将吸烟史、糖尿病史、颅内代偿血管形成、血运重建方式、脑膜中动脉保存、Suzuki 分期作为自变量，进行多因素logistic 回归分析。结果显示：吸烟史、糖尿病史、血运重建方式、Suzuki 分期是影响术后继发缺血性脑卒中发作的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

2.4 年龄在血运重建术后脑卒中发作中的的预测价值

采用ROC曲线分析年龄对血运重建术后继发缺血性脑卒中发作的预测价值。最佳切点定义为敏感性和特异性最大值点对应的预测值。年龄曲线下面积为0.719（95%CI ：0.560，00.877），最佳切点为41.5 岁，敏感87.5%，特异性为46.4%，见图1。

图1 年龄的ROC曲线

3 讨论

2012 年日本发布新的MMD 诊疗指南［3］，指出颅内外血运重建术仍为MMD 的主要治疗方式，其降低脑卒中发病率已被证实。2018年新的研究重申血管重建术在降低卒中复发方面的作用［4］。部分学者指出缺血型MMD 患者在行血管重建术后未发现短期获益依据［5］。临床诊疗活动中，仍然有部分患者在接受血运重建术后，无论是近期还是远期，仍有少数发生了脑卒中事件，且以缺血性脑卒中多见，而影响缺血性脑卒中发生的影响因素目前争议较大［6］，我们通过回顾性分析探究接受了颅内外血运重建术的烟雾病患者临床资料，分析术后发生缺血性脑卒中与未发生人群之间的差异，寻找影响术后卒中发生的影响因素。

表2 术前评估及术中操作对比 例

表3 影响术后缺血性脑卒中发作的多因素logistic回归分析

有报道指出，烟雾病行颅内外血运重建术后，其重建效果受性别、首次手术年龄等因素影响［7］。受限于样本量小，本研究显示性别无明显差异，而两组患者年龄分布有差异，其中卒中组中位年龄明显高于未卒中组，MMD 是一种进展性疾病，指南建议早发现、早治疗，年轻患者其脑部血管大多尚未闭塞，在此阶段行血运重建术其脑部血流动力学更易恢复到正常水平，本研究采集的烟雾病患者都是首次接受血运重建手术，结果与以往报道相符。

既往研究指出吸烟、血糖代谢异常会增加血运重建术后缺血性卒中风险［9］，吸烟及血糖异常可通过升高纤溶酶原激活物抑制因子及纤维蛋白水平，影响凝血与纤溶进程，从而增加血栓形成风险。本研究中吸烟史作为卒中的暴露因素，其诱发卒中的风险是不吸烟的9 倍，糖尿病作为暴露因素其风险是不患糖尿病患者的8.33倍。

颅内外代偿路径原本不存在，烟雾病所致的局部缺血促进了侧支循环血管生成，这些患者其血运重建术后效果较好［7］，但其未阐述是否会降低缺血性脑卒中发生的风险，本研究结果显示未形成颅内代偿血管作为暴露因素，其导致卒中的风险为有代偿血管患者的6.33倍。烟雾病患者发生缺血性脑卒中的发病机制主要为脑部血流动力学受损，颅外代偿血管的形成，通过改善缺血大脑组织的侧支循环，在理论上增加了脑血管储备，降低了卒中风险［7-8］。MMD是进展性的疾病，有报道其Suzuki分期与有无颅内外血管形成有一定的关联［7］。对于年轻、Suzuki 分期处于早期（Ⅰ～Ⅲ期）的患者，血运重建术后的效果较好，这和这些患者早期易形成稳定的代偿血运通道有关，本研究中，对比分析Suzuki 早期和中晚期患者，中晚期较早期患者更容易发生缺血性脑卒中。

在手术过程中，脑膜中动脉作为大多数烟雾病患者主要的颅内代偿血管，术中是否完整保存可能会影响已经形成的侧枝供血路径［9］，本研究中，术中脑膜中动脉未完整保存显示更高的风险诱发术后卒中的发生。而在血运重建方式选择上，以往的研究指出从长远来看，直接重建对整体病情的改善要好于间接重建术［10］。而最新研究显示，不管是儿童还是成年人，5 年以上随访数据显示病情转归良好率，间接和联合重建的差异不大，但均优于直接重建术［11］。因直接重建术在供体、受体血管选择上受术者主观因素影响较大，术后各区域的脑灌注情况难以精准把控，以至于术后短期内，患者病情均有不同程度地改善，而长远观察发现，直接重建的血运通道都有不同程度的退化，这也为后期继发缺血性卒中发作埋下了伏笔。对于联合重建术来说，早期受益于直接重建搭建的血流，后期间接重建开始运作，则可以依据脑部缺血的程度合理地分配血流，从而达到持久、稳定的血流供应，降低了后期缺血卒中发生的隐患［12］。本研究显示联合重建术在降低缺血卒中发生上，要优于直接和间接重建术。

烟雾病患者病史中的高龄、长期吸烟史、合并糖尿病是其行血运重建术后继发缺血性卒中发生的危险因素，术前评估中，Suzuki 分期早期及有颅外代偿血管形成可降低该卒中的发生，而在手术过程中，完整保护脑膜中动脉、联合重建血运方式降低术后缺血性卒中发生。受限于本研究样本量小，仍需多中心、大样本的研究论证。