腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中两种止血方法对卵巢储备功能的影响分析

徐晨

近年来，随着腹腔镜设备的不断更新改进，技术的日臻成熟，腹腔镜手术在妇科疾病治疗过程中应用日益广泛，因其创伤小、恢复快等特点，成为了卵巢良性肿瘤的首选手术方式。如何在腹腔镜下卵巢良性肿瘤的剥除过程中更好的保护卵巢功能，是临床医师关注的重点问题。本研究采用双极电凝及手术缝合法处理卵巢囊肿剥除术后创面出血，通过比较术前术后及组间的卵巢性激素变化及窦卵泡数变化，了解不同止血方法对卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年1 月～2019 年12 月收治的50 例行腹腔镜下单侧卵巢良性肿瘤剥除术患者，患者符合以下条件：①年龄24～38 岁；②月经周期规律；③术前半年无性激素使用史；④无其他内分泌及全身性疾病；⑤术前通过彩超、CT、血清肿瘤标志物及内诊检查初步除外卵巢恶性肿瘤；⑥术后病理证实为卵巢良性肿瘤；⑦近期无妊娠史及手术史。应用随机数表法将患者分为A 组和B 组，每组25 例。手术均由同一组医生完成，两组年龄、囊肿直径、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较 ()

表1 两组一般情况比较 ()

注：两组比较，P＞0.05

1.2 手术方法 所有患者术中均采用全身麻醉，术中取头低臀高位。气腹压力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，建立气腹后常规置镜操作。术中取卵巢门对面、血管较少处，切开少许包膜，完整剥除肿瘤组织，剥除过程中动作轻柔，避免用力撕扯，以免破坏正常卵巢组织，生理盐水冲洗剥离创面。A 组：术中卵巢肿瘤剥离创面采用双极点状电凝止血，功率30 W 左右。B 组：术中卵巢肿瘤剥离创面采用3-0 可吸收线间断或连续缝合止血，重塑卵巢形态。

1.3 观察指标 记录手术效果及恢复情况，比较两组患者手术前后雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)水平。激素测定：所有患者分别于术前、术后1 个月、术后6 个月的月经周期第2～4 天上午8:00～10:00 空腹抽静脉血检测性激素包括E2、FSH；所有患者抽血检查同一天上午由固定操作者行阴道彩超监测卵巢AFC，即早卵泡期计数直径2～9 mm的小卵泡。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果及恢复情况 50 例患者手术过程均顺利，无中转开腹，术后对症治疗，无术后感染及出血，按时换药，如期出院。

2.2 两组患者手术前后E2、FSH、AFC 水平比较 术后1 个月，两组E2、AFC 水平均低于术前，FSH 高于术前，且A 组E2(30.33±7.28)pg/ml、AFC(4.48±1.53) 个均低于B 组的(34.67±7.72)pg/ml、(5.68±1.46)个，FSH(10.33±2.25)U/L 高于B 组的(8.82±2.40)U/L，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后6 个月，两组的E2、FSH 水平与本组术前及组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；B 组的AFC 与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组的AFC 低于本组术前及B 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后E2、FSH、AFC 水平比较()

表2 两组患者手术前后E2、FSH、AFC 水平比较()

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05

3 讨论

卵巢作为女性重要的生殖内分泌器官，具有分泌性激素和排卵的关键作用，故基础性激素检测及AFC是评价卵巢储备功能的重要指标。当卵巢功能下降时，卵巢分泌的E2减少，反馈性的使下丘脑FSH 分泌增高［1］。AFC 则显示卵巢内剩余的原始卵泡群，可以反映卵泡的“存量”。由于卵巢囊肿本身可致卵巢功能降低，而腹腔镜下剥除卵巢肿瘤过程中，部分囊肿与卵巢界限不清，操作不当致卵泡丢失［2］，创面活动性出血，均可破坏卵巢功能，而创面止血方式的选择，也会对卵巢功能有一定影响［3］。所以在育龄期女性的手术治疗过程中，如何既完整的切除卵巢肿瘤病灶，又能保护卵巢正常组织，最大程度的保留患者的生育力，是所有临床医师需要思索的问题。

目前临床上较常用的处理卵巢创面方法是双极电凝止血法及缝合法。双极电凝止血法是利用高频电流产生热效应，使周围细胞变性、坏死、碳化结痂，从而起到止血作用。因其为能量器械，功率较大，热能以脉冲形式向外传导，可使周围卵巢皮质内的始基卵泡和各种囊状卵泡受损，从而减少窦卵泡数目，并可导致卵巢黄体细胞变性，颗粒细胞受损［4］。且电凝过程中，特别是靠近卵巢系膜部位的卵巢门处止血时，使卵巢血供中断，从而影响卵巢功能。而缝合止血无热损伤，可重塑卵巢形态，对卵巢功能影响较小，但缝合止血需要更加精巧的手术技巧，缝合卵巢间质组织，如缝扎过紧，使髓质内血供中断也会降低卵巢功能［5］。侯锐等［6］研究指出腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中采用双极电凝法较单极电凝法会减少对卵巢的损坏，而采用缝合法是保护卵巢功能的最佳方式。刘媛媛等［7］研究指出腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中无论使用双极电凝法或缝合法止血均对卵巢储备功能造成影响，尤以电凝止血法的影响更为显著。但绝大部分患者的卵巢储备功能在术后半年内可基本恢复正常。以上与本研究结果相似。刘玉娟等［8］研究认为囊肿位置是对术后卵巢功能产生影响的主要因素，在选择止血方式时应考虑囊肿位置。夏郡等［9］研究亦有相似结论，应根据出血的不同部位选择不同的止血方式。对于卵巢门远端的囊肿，建议选择操作简便的双极电凝止血;对于卵巢门近端的囊肿，由于双极电凝止血可能损伤卵巢功能，应尽量选择缝合止血，该研究角度较新颖，值得进一步研究。

本研究结果显示，无论是电凝止血还是缝合止血，均有卵巢功能的一过性下降，双极电凝组损伤程度要高于缝合组。但是，在末次随访时，缝合组的卵巢功能均恢复至术前水平，而电凝组仍有少数患者存在窦卵泡数丢失情况。因此，在手术过程中要注意：如卵巢创面有活动性出血，首选缝合止血，避免使用电灼法。尤其避免卵巢全层夹持电凝或卵巢门处反复电凝。避免大功率长时间电凝。加强术者的手术缝合技巧，避免残留卵巢缝扎过紧。手术找准层次、轻柔操作，避免暴力撕扯，避免卵泡丢失，最大程度的保护残留卵巢使其继续发挥生理作用。

综上所述，腹腔镜下良性卵巢肿瘤剥除术中双极电凝止血法及缝合止血法均可对卵巢储备功能造成一定影响，相对电凝止血法，手术缝合止血能更好的保护卵巢功能。