隐静脉高位结扎剥脱术结合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗隐静脉合并GV功能不全的疗效观察

董阳民 王林君 王松茂 蒋焕乐 孟路阳 田坤

Giacomini静脉（Giacomini vein，GV）是 1873年 Giacomini医生发现的，有流行病学调查显示GV在人群中存在的比例为2.5%～86.0%[1-3]。GV是由小隐静脉发出，从后内侧向前上汇入大隐静脉、股静脉、大腿肌肉间静脉，常被认为是沟通大隐静脉与小隐静脉的静脉血管。有研究认为其病理学机制可能是将大隐静脉的反流传导至小隐静脉，或者将隐腘交界的反流上行传导至大隐静脉[1-2]。另有研究报道人群中有将近14%的小隐静脉直接通过GV汇入大隐静脉[4-5]。目前临床上对GV功能不全的研究不多，国外有文献报道使用腔内激光热力闭合术或泡沫硬化剂注射治疗GV功能不全[5-6]。本院采用超声引导下泡沫硬化剂注射治疗GV功能不全，并与点式剥脱术治疗效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2019年12月在杭州市第三人民医院接受手术治疗的隐静脉合并GV功能不全患者64例（共64条患肢），其中男27例，女37例；年龄 30～81（56.32±11.6）岁；下肢慢性静脉病变的临床-病因-解剖-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为 C2～C4 级。所有患者接受常规隐静脉高位结扎剥脱术治疗，对于GV功能不全，采用超声引导下泡沫硬化剂注射治疗36例（观察组），点式剥脱术治疗28例（对照组）。两组患者性别、年龄、基础疾病、CEAP分级、隐静脉功能不全情况等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

表1 两组患者临床资料比较[例（%）]

1.2 手术方法 （1）隐静脉高位结扎剥脱术：患者取仰卧位，全麻妥当后消毒铺巾，于常规隐静脉体表投影作切口（大隐静脉取腹股沟切口，小隐静脉取腘窝下方切口），游离并结扎隐静脉属支，高位结扎隐静脉主干，使用静脉剥脱导丝（北京普益盛济科技有限公司）完成隐静脉主干内剥脱，小腿曲张浅静脉予以点式剥脱术处理。（2）超声引导下泡沫硬化剂注射治疗：使用2支5 ml注射器分别装有1 ml 1%聚多卡醇注射液（规格：2 ml∶20 mg，批号：H20140116，德国 Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH）与4 ml空气，采用Tessari法经三通器混合制成1∶4泡沫硬化剂5 ml[7]，在超声引导下进行注射，当整条GV充盈硬化剂后结束注射，缝合手术切口，患肢压力绷带加压包扎并维持1周，拆除压力绷带后使用抗血栓弹力袜继续压力治疗。（3）点式剥脱术：沿GV走形作数个小切口，予以曲张静脉点式剥脱，缝合手术切口，患肢压力绷带加压包扎并维持1周，拆除压力绷带后使用抗血栓弹力袜继续压力治疗。

1.3 观测指标 采用彩色多普勒超声检查评估GV及隐静脉反流情况，采用顺行性下肢静脉造影检查评估下肢深静脉通畅及髂静脉受压情况，采用CEAP分级法评估下肢静脉功能。反流评定标准：隐静脉反流时间＞0.5 s，GV反流时间＞0.5 s。记录并比较两组患者手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率、GV闭合率、静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间及费用比较 64例患者均成功完成手术。观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院时间、住院费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、住院时间及费用比较

2.2 两组患者手术前后VCSS比较 两组患者术后3个月VCSS较术前均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术前或术后两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。两组患者术后GV闭合率均为100.0%。

表3 两组患者手术前后VCSS比较（分）

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后发生感染0例，对照组发生感染1例，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未发生下肢深静脉血栓。

3 讨论

在下肢浅静脉系统中，GV生理病理相关研究较少。部分研究者认为GV可以将大隐静脉近心端的反流传导至小隐静脉，或反向传导隐腘交界的反流至大隐静脉[3]，所以很难判断大、小隐静脉功能不全合并GV功能不全患者的始发病变血管。因此，临床上常将GV功能不全误认为是隐静脉曲张表现中的一部分[7]。关于GV功能不全的治疗，有学者采用血流动力学治疗策略治疗GV功能不全，并取得了良好的效果[8]；Park等[9]使用腔内热力闭合治疗GV功能不全，同时给予泡沫硬化剂注射，以辅助治疗周边的曲张静脉。Guzelmansur等[10]比较了泡沫硬化剂注射与腔内热力闭合治疗GV功能不全的效果，结果显示两种治疗方式远期治疗效果差异不明显，但泡沫硬化剂组出现了1例术后GV再通患者，接受二次硬化剂注射后未见GV再通。然而，我国尚无法实现静脉腔内热消融导管的医保覆盖，大部分患者仍选择常规开放手术治疗下肢静脉曲张；此外，由于超声引导下泡沫硬化剂注射的经济与安全性，目前被国内外广泛用于大、小隐静脉主干及分支的闭合治疗[11-13]。本研究比较了泡沫硬化剂注射与点式剥脱术治疗GV功能不全的效果，结果发现超声引导下泡沫硬化剂注射治疗的手术时间明显短于点式剥脱术，提示超声引导下泡沫硬化剂注射治疗能明显缩短手术时间。由于本研究为回顾性分析，缺乏术后不良反应的相关临床资料，故不能进一步讨论缩短手术时间对围手术期不良事件的发生是否有影响。术后随访发现，两组患者在临床症状改善及GV闭合率等方面差异均无统计学意义，提示泡沫硬化剂注射治疗GV功能不全的效果与点式抽剥术相当。

综上所述，隐静脉高位结扎剥脱术结合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗隐静脉合并GV功能不全是一种经济、安全可行的治疗方案。根据对GV的现有认知，血管外科医师在制定下肢静脉曲张治疗方案时，特别是手术干预方案，应注意对GV功能进行评估，避免遗漏。