黄斑区形态改变在糖尿病视网膜病变早期诊断中的价值

李婷婷，牛彤彤，吕婷婷，陈思文

沈阳市第四人民医院眼科，辽宁 沈阳110000

糖尿病性视网膜病变（DR）分为非增殖性DR 和增殖性DR两种类型，非增殖性DR发病相对较早，在此时及时干预可显著降低失明的发生风险［1-2］。以往荧光血管造影常用于诊断DR，但其具有一定侵袭性，可致使被检查患者出现恶心、过敏等不良反应，进而限制了其广泛使用［3］。近年来，光学相干断层扫描血流成像（OCTA）在临床广泛应用起来，此技术能对眼底情况尤其是黄斑区的血管形态进行清晰的显示，并且比传统的血管造影更好地观察异常血管［4-5］。DR的重要发病机制是黄斑缺血，黄斑中央凹被毛细血管包围，其是视觉最敏感的区域［6］。黄斑中心凹无血管区域（FAZ）受损后，患者视力明显下降，FAZ 形态和面积的变化可对视网膜病变做出反映［7］。已有学者发现了DR 患者视网膜黄斑区血流密度（MVD）逐渐减少，OCTA 能够客观定量的显示黄斑区MVD［8］；但仅依靠黄斑区MVD 的诊断效能较低，OCTA 定量检测深层视网膜血管信号时无法避免表层视网膜血管投射性伪影的影响［9］，还需要结合特异性较强的指标来共同诊断。为提升诊断效能，本研究另外对FAZ竖径、FAZ 面积进行准确定量分析，共同分析黄斑区微血管变化，能更敏感发现一定区域内血管的变化，结合MVD，共同了解该区域面积里血流灌注情况，各指标相互补充完善。本研究对几种黄斑区形态改变的参数在糖尿病视网膜病变早期诊断中的价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年6月在我院治疗的2型DR 患者108 例，其中非增殖性DR（NPDR 组）68 例，增殖性DR（PDR组）40例。同时选取单纯2型糖尿病患者50例作为对照（DM组）。纳入标准：2型糖尿病诊断符合1999 年WHO 制定的标准，DR 诊断符合国际DR分期标准［10-11］；年龄＞60岁；最佳矫正视力≥1.0，眼压在正常范围内；眼部无外伤史及手术史；行光学相干断层扫描血流成像（OCTA）检查；患者及家属知情同意。排除标准：有白内障、青光眼、角膜病变、视网膜动静脉阻塞等；先天性黄斑病变；非糖尿病视网膜病变。各组患者一般资料比较（表1）。

1.2 检查方法

表1 临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of each group(Mean±SD)

所有研究对象的OCTA检查均由同一操作熟练的操作者完成。受检者取坐位，调整眼至适当位置，无需散瞳。所用仪器为同一OCTA设备（美国Optovue，RTVue-100 型）。设置光源波长为840 nm，频宽为45 nm，频率为70 000次/s。在以中央凹为中心的3 mm×3 mm区域中扫描每只眼睛，以观察MVD变化。仪器可以扫描4层区域，包括浅表视网膜、内视网膜、外层视网膜和脉络膜毛细血管层。使用高效的分频幅去相干血管成像算法来检测流量，并通过3D正交配准和2次扫描相结合来去除运动伪影。内置的自动化软件处理图像信息以生成灌注指数，并定量分析视网膜每一层的血流密度。该软件会自动识别浅表毛细血管网FAZ并测量其面积，在已知半径的圆测量FAZ最远点之间测量横径，同样，测量竖径，连续测量3次取平均值［12］。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均属±标准差表示，组间比较行F检验；计数资料以频数表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组黄斑区MVD比较

NPDR 组和PDR 组黄斑区平均MVD 明显低于DM组（P＜0.05，图1，表2）。

图1 黄斑区图像Fig.1 Macular area image.

2.2 各组FAZ竖径、横径及面积比较

NPDR组和PDR组FAZ竖径明显高于DM组（P＜0.05）；PDR组FAZ面积明显高于DM组和NPDR组（P＜0.05，表3）。

2.3 各组黄斑区视网膜厚度比较

DM组、NPDR组和PDR组黄斑区平均视网膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表2 各组黄斑区MVD比较Tab.2 Comparison of macular MVD in each group

表3 各组FAZ竖径、横径及面积比较Tab.3 Comparison of vertical diameter, transverse diameter and area of FAZ in each group(Mean±SD)

表4 各组黄斑区视网膜厚度比较Tab.4 Comparison of macular retinal thickness in each group(Mean±SD)

2.4 黄斑区MVD等诊断价值

黄斑区MVD、FAZ竖径、FAZ面积诊断NPDR和PDR 的ROC 曲线下面积分别为0.845、0.840 和0.922（P＜0.05），截断值分别为0.50%、0.37 mm和0.43 mm2，敏感度分别为80.50%、79.80%和88.50%，特异性分别为78.00%、75.00%和84.00%（图2）。

图2 ROC曲线分析图Fig.2 ROC curve analysis.

3 讨论

DR具体发病机制尚未完全阐明。研究认为：DR是由视网膜微血管病变和神经细胞变性共同作用的结果［13］。DR患者视网膜细胞外液成分出现异常，导致视网膜水肿和神经细胞丢失，高血糖可直接导致神经细胞凋亡，进一步加重视网膜屏障的破坏；高血糖及视网膜水肿致使DR成为一种难逆转、高致盲性的严重眼部疾病［14-15］。2型糖尿病患者黄斑区MVD减少及FAZ面积增大提示黄斑区视网膜毛细血管部分丢失，表明糖尿病人群存在视网膜缺血性改变［16］。目前国内缺少对早期DR黄斑区MVD及FAZ变化的研究，近期的研究多关注OCTA观察DR患者的缺血性改变及测量FAZ 大小［17］。

本研究对DR患者的黄斑区MVD及FAZ竖径及面积进行定量分析，并结合黄斑区视网膜厚度，探索其在糖尿病视网膜病变评估中的临床意义。结果表明，NPDR 组和PDR 组黄斑区平均MVD 明显低于DM组。分析原因是，DR患者的代谢异常可引起表层视网膜、内层视网膜和脉络膜毛细血管微循环血管受损。与DM患者相比，NPDR组患者黄斑区MVD低于DM组，说明NPDR组患者视网膜毛细血管网灌注不良，视网膜缺血性病变显著，DM组脉络膜血液供应充分，受糖尿病影响最小，结果显示MVD能反映2型糖尿病DR患者黄斑区的缺血状态，可用作2型糖尿病DR的诊断指标。

黄斑中心凹周围被毛细血管弓包绕，留了中央约几百微米大小的无血管区存在，即FAZ。FAZ对维持精细视力至关重要，一旦出现病变，视力即明显下降［18-19］。当发生视网膜缺血性改变时，视网膜毛细血管网出现无灌注区，毛细血管网的密度以及FAZ形态和大小都会发生改变。先前的研究显示在青光眼、视网膜静脉阻塞和年龄相关性黄斑变性等缺血性视网膜疾病中FAZ面积明显增加［20］。

早期有学者通过FA发现黄斑区血流和FAZ变化来评估DR。OCTA被用于定量检测黄斑区MVD以及FAZ形态和面积，OCTA具有很高的可重复性和一致性。研究发现，DR组的FAZ周围的血流密度低于正常对照组。本研究以黄斑中心凹为中心进行检测，可以更准确地显示DR黄斑区的血流变化。使用视网膜浅表毛细血管显示FAZ边界更清晰，测量更准确，使用FAZ面积和FAZ竖径能更加全面反映DR对黄斑毛细血管环的损害状况。

研究表明，OCTA可以清楚地显示视网膜上的微血管瘤和非灌注区域，并获得有关血流的定量信息［21］。可在临床上用于评估微血管状况和治疗效果。本研究发现NPDR组和PDR组FAZ竖径明显高于DM组；PDR组FAZ面积为明显高于DM组和NPDR组；每组患者黄斑区平均视网膜厚度未出现显著差异。FAZ面积的扩大更能反映视网膜毛细血管缺血的情况，与毛细血管闭塞的发生相关。本研究显示OCTA可检测到2型糖尿病DR 患者黄斑区FAZ的扩大，提示黄斑区视网膜毛细血管有缺血改变。

黄斑区MVD、FAZ竖径、FAZ面积诊断NPDR和PDR的敏感度分别为80.50%、79.80%和88.50%，特异性分别为78.00%、75.00%和84.00%。OCTA可以早期检测到糖尿病患者的黄斑缺血性改变，可极早期发现糖尿病的眼底病变，清晰显示黄斑区和视盘区的微血管结构，并可以测量黄斑区的MVD和FAZ的形态和面积。

既往研究显示，糖尿病患者在发生视网膜病变会出现黄斑区血流的变化，OCTA检查MVD的变化对评估DR很有意义［22］。本研究则在常规的检查MVD的基础上，探讨了糖尿病患者不同视网膜层面的黄斑区MVD和FAZ竖径及面积的变化，有利于2型糖尿病患者眼底疾病的早期检查，为DR患者的早期诊断及干预提供参考依据。今后有必要深入研究OCTA检查对DR的早期筛查和诊断、DR亚型之间的差异鉴别以及后续治疗的临床意义。

综上所述，糖尿病视网膜病变患者黄斑区MVD降低，而FAZ竖径及面积扩大，在诊断中有一定应用价值。