腹部磁共振增强扫描结合弥散加权成像对肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断价值

回 瑾，张 卓，邱建星

1中国中医科学院望京医院放射科，北京100102；2北京大学第一医院医学影像科，北京100034

我国肝癌占肿瘤相关死亡率第3位，5年生存率仅10%，且其发病率、死亡率呈逐年增长趋势［1］，及时对肝肿瘤良恶性进行正确见表对指导临床治疗、改善患者预后有重要意义。常规MRI在检查肝脏占位性病变时常表现为相似的影像特征，鉴别困难［2］。扩散加权成像（DWI）可通过无创检测水分子运动以间接反映细胞水平组织改变、细胞膜完整性、肿瘤细胞构成等重要信息，并可对感兴趣区（ROI）进行定量分析，对肝脏病灶诊断中应用日趋广泛［3-4］。MRI动态增强扫描（DCEI）可评价组织中血流灌注量、血管通透性等情况，常作为恶性肿瘤筛查的重要手段［5-6］。既往研究多集中于分析DWI单独用于肝脏良恶性肿瘤鉴别价值，或应用DCEI对肝脏良恶性病变进行定量分析，但对二者联合应用价值探讨相对较少［7-8］。考虑到DCEI与DWI不同影像诊断特征，本研究将两种MRI成像模式联合用于肝肿瘤良恶性诊断分析，通过对二者诊断特征进行定性分析，旨在探究其联合应用对进一步提升肝肿瘤良恶性鉴别诊断的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月～2020年3月我放射科核磁室同北京大学第一医院核磁室合作检查64例（91个病灶）肝肿瘤患者的临床资料。纳入标准：经手术病理、穿刺活检或符合临床诊断标准并随访证实；均行MRI DCEI及DWI检查；MRI检查前未接受任何干预性治疗措施。排除标准：检查前已行抗肿瘤治疗者；诊断不明确者；临床资料不全者。患者男45例，女19例；年龄29～78岁（52.85±10.86岁）。经手术病理证实为恶性病灶61个，包括肝细胞癌（HCC）45个，肝内胆管细胞癌（ICC）7个，混合型HCC-ICC 6个，肝转移瘤3个；良性病灶30个，包括肝血管瘤12个，不典型增生结节11个，再生结节7个。本研究遵循程序符合《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法

采用德国SEMENS skyra 3.0 T超导MR机。常规平扫T1WI，采用双回波扰相梯度回波序列（DIXON），TR 180 ms，TE 4.6 ms。T2WI采用快速恢复自旋回波序列（FRFSE），TR 6000 ms，TE 89 ms。DWI采用SE-EPI序列，TR 6300 ms，TE 57 ms，层厚6 mm，间隔1.5 mm，视野（FOV）50 cm×50 cm，矩阵128×128，激励次数=4，28层，b值分别为50、800 s/mm2。多期DCEI采用冠状面和轴面肝脏容积超快速三维成像序列，层厚3 mm，层间重叠1.5 mm，TR 4.5 ms，TE 2.2 ms；在患者前臂静脉以0.2 mL/kg钆喷酸葡胺注射液3～5 s内团注，完毕后以20 mL生理盐水冲洗管道；依次扫描动脉期、门静脉期和延迟期。

1.3 观察指标

观察肝脏病灶的MRI DCEI、DWI表现特征，评估MRI DCEI 联合DWI 对肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，无序分类资料行χ2检验，等级资料行秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏病灶的MRI DCEI、DWI表现特征

恶性病灶中DCEI表现为快进快出（动脉期呈异常强化，门静脉期强化程度下降，延迟期呈低信号）、DWI呈高信号者占比大于良性病灶（P＜0.05，表1）。

表1 肝脏病灶的MRI DCEI、DWI表现特征Tab.1 Findings features of MRI DCEI and DWI of liver lesions[n(%)]

2.2 DCEI诊断价值

DCEI诊断肝肿瘤良恶性的灵敏度、特异度、准确率分别为72.13%（44/61）、76.67%（23/30）、73.63%（67/91）（表2）。

表2 DCEI诊断肝肿瘤良恶性价值Tab.2 Value of DCEI in diagnosing benign and malignant liver tumors(n)

2.3 DWI诊断价值

DWI诊断肝肿瘤良恶性的灵敏度、特异度、准确率分别为86.89%（53/61）、50.00%（15/30）、74.73%（68/91）（表3）。

2.4 DCEI联合DWI诊断价值

DCEI联合DWI诊断肝肿瘤良恶性的灵敏度、特异度、准确率分别为96.72%（59/61）、76.67%（23/30）、90.11%（82/91）。DCEI联合DWI诊断灵敏度、准确度高于DCEI、DWI单独诊断（χ2敏感度=14.027、3.921，χ2准确度=8.328、7.432，P＜0.05）；特异度与DCEI诊断差异无统计学意义（P＞0.05），均高于DWI（χ2=4.593，P＜0.05，表4）。

2.5 典型案例的图像分析

选取1例肝脏恶性肿瘤（HCC）、良性肿瘤（肝血管瘤）典型病例各1例，对应DCEI及DWI图像（图1）。

表3 DWI诊断肝肿瘤良恶性价值Tab.3 Value of DWI in diagnosing benign and malignant liver tumors(n)

表4 DCEI联合DWI诊断肝肿瘤良恶性价值Tab.4 Value of DCEI combined with DWI in diagnosing benign and malignant liver tumors(n)

图1 肝脏良恶性肿瘤典型DCEI及DWI图像Fig.1 Typical DCEI and DWI images of benign and malignant liver tumors.

3 讨论

肝癌是恶性程度较高的肿瘤性疾病，进展迅速，易发生远处转移，直接影响患者预后［9］。故对于疑似肝癌患者应尽早明确诊断，为后续治疗方案制定、实施提供依据。肝脏为富血供脏器，约70%以上的肝癌为多血供型，表现为肿瘤内部多条不规则血管影、供血血管增粗及瘤体强化，与良性病变组织、正常肝叶组织形成鲜明对比［10］。DCEI通过观察ROI组织造影剂分布量、时间及清除速度，清晰显示肝脏病变血供动态变化［11］。恶性肿瘤血管新生旺盛，血管密度增加，将对造影剂代谢及分布产生特异性影响，在动脉早期、动脉晚期、门脉期、延迟期产生特异性病灶强化信号特点，与良性病变和正常组织产生显著差异，有助于对肝肿瘤良恶性的鉴别［12-13］。本研究显示，恶性病灶中DCEI表现为快进快出（动脉期呈异常强化，门静脉期强化程度下降，延迟期呈低信号）者占比大于良性病灶，DCEI诊断肝肿瘤良恶性的敏感度、特异度、准确率分别为72.13%、76.67%、73.63%，表明DCEI对肝肿瘤良恶性鉴别诊断有一定价值。邢腾龙等［14］通过对比分析肝脏良恶性肿瘤DCEI 检查中MRI 灌注定量参数如Ktrans、Kep、Ve、iAUC 差异，认为DCEI对肝脏良恶性肿瘤有良好鉴别价值，与本研究有类似之处。

DWI是反映组织水分子在体内弥散运动的序列，可在宏观水平反映水分子的微观随机运动，ADC值可定量测量水分子运动的信息［15］。由于肝肿瘤病变性质不同，其所含的自由水亦存在差异，HCC、肝转移瘤等恶性肿瘤细胞密集，胞外基质少，且细胞核大、深染、异型性高，致使胞内和胞外水分子扩散空间减少，DWI呈高信号，ADC值降低，而良性病变则相反，水分子扩散受限程度较低，有助于肝肿瘤良恶性的鉴别［16-17］。本研究显示，恶性病灶中DWI呈高信号者占比大于良性病灶，DWI诊断肝肿瘤良恶性的敏感度、特异度、准确率分别为86.89%、50.00%、74.73%，表明DWI对肝肿瘤良恶性鉴别诊断亦有一定价值。有研究通过分析DWI在肝脏良恶性肿瘤中信号特征、表观弥散系数差异，认为其对良恶性肿瘤有鉴别价值［18］，与本研究类似。但另有研究显示，DCEI虽对肝恶性病灶诊断符合率较高，应用于肝胆期低信号诊断特异性却一般［19］。DWI单独诊断受肝脏与气体界面上有明显磁敏感伪影、肝良恶性病变ADC值具有一定重叠性等情况影响，亦存在一定不足［20］。本研究观察DCEI联合DWI诊断肝良恶性病变，显示灵敏度、准确度高于DCEI、DWI单独诊断，提示该联合诊断方式对肝肿瘤良恶性鉴别更具价值，与部分报道［21-22］-类似。

综上所述，良性、恶性肝肿瘤DCEI、DWI表现特征差异显著，DCEI联合DWI诊断肝肿瘤可显著提高诊断准确度和灵敏度，对肝肿瘤良恶性鉴别诊断有重要价值。