变应性鼻炎和支气管哮喘口鼻呼出气一氧化氮的相关性研究

李依寒 宋盼盼 俞晨杰 钱晓云 高下

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院耳鼻咽喉头颈外科 南京 210008；2.华东疗养院耳鼻喉科 无锡 214100)

一氧化氮(nitric oxide，NO)广泛分布于生物体内各组织中，是一种生物信使分子[1],主要依赖于一氧化氮合酶在气道炎症性疾病的气道上皮和炎症细胞中产生[2-4],是上呼吸道和下呼吸道中重要的内源性介质[5]。1991年首次证明口呼出气NO(fractional exhaled NO，FeNO)的存在[6]，1993年发现在哮喘患者FeNO含量明显增加[7]。FeNO的检测也逐渐标准化，成为一种非侵入性用于呼吸道疾病诊断和疗效评价的指标[8-10]。鼻呼出气NO(nasal NO，nNO)主要产生于鼻窦黏膜的纤毛上皮细胞，可以增加纤毛活性[11-12]，后渐有用于临床的报道，但nNO的临床应用价值还未获广泛认可[13]。变应性鼻炎(allergic rhinits，AR)是一种常见疾病，影响着世界上约25%的人群，并且其患病率持续增加[14]。华东地区的主要变应原是螨虫[15]。AR与哮喘高度相关[16]。大多数哮喘患者同时伴有AR，高达40%的AR患者患有哮喘[17]。AR中，nNO含量的增加，特别是在高反应性受试者中，可能提示气道炎症和哮喘发病风险增加。

本研究通过同时测定AR伴或不伴有支气管哮喘(bronchial asthma，BA)患者的FeNO和nNO，分析不同严重程度AR患者FeNO和nNO含量的差异，评价其在AR上、下气道炎症中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1～10月诊断为持续性AR、变应性BA、AR伴BA(AR-BA)患者各30例及对照组30例进入本研究。4组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(表1)。其中男性 78 例(65%)、女性 42例(35%)；年龄 18～66岁，平均39.9 岁。根据皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)结果，将3组患者进一步分为高特应性组(SPT +++及以上)和一般特应性组(SPT ++及以下)进行分析。所有患者均符合《变应性鼻炎的诊断和治疗指南(2009年，武夷山)》[18]和《变应性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA2010 年修订版)》[19]的诊断标准。AR患者均为对尘螨致敏，且无明显鼻中隔偏曲等解剖结构异常。哮喘患者的诊断参照2016年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的《支气管哮喘防治指南》的推荐标准[20]，均为对螨虫过敏的变应性BA。对照组为年龄＞18岁的健康成年人。所有受试者都接受了一系列检查，包括FeNO和nNO测量、变应原SPT和血绝对嗜酸性粒细胞(eosinophilia， EOS)计数和血清总IgE水平检测。试验组均处于发作期，受试者均无鼻腔手术史，4周内未进行任何全身及局部药物治疗,均同意参与本研究。研究计划获我院伦理委员会批准。

1.2 SPT 采用德国阿罗格公司生产的 14 种标准化吸入性变应原点刺液，生理盐水和组胺(54.3 mmol/L)分别为阴性和阳性对照，至少有1种变应原SPT +及以上为阳性反应[21]。14种变应原为户尘螨、粉尘螨、狗上皮、猫上皮、交链孢菌属、多主支孢菌属、烟曲霉、干草尘埃、柳树、松属、梧桐花粉、豚草、艾蒿、蟑螂。将少量高度纯化的致敏原液体滴于患者前臂，再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。如患者对该过敏原过敏，则会于15 min内在点刺部位出现类似蚊虫叮咬的红肿块，出现痒的反应，或者颜色上有改变，基本上能够确定变应性疾病的存在。

结果判定标准：以组胺为标准(组胺引起的皮丘不论大小定为+++)，比组胺大的皮丘为++++，与组胺一样大的皮丘为+++，比组胺小的皮丘为++、+，阴性为 Ø。SPT反应表现为风团和红晕，用计量法测定，以直尺分别测量风团和红晕的最长径及与其垂直的横径，两者相加后取平均值，称为平均直径(原则上以风团反应为准，红晕反应仅作参考)。记录反应形态，可用圆珠笔依风团和红晕的外缘绘2个圈，内圈绘风团用实线，外圈绘红晕用虚线；然后用透明胶带贴平在风团和红晕上，使圈色粘到胶带上，揭下后转贴到计算纸上作为记录[22-23]。

1.3 FeNO和nNO的测量 根据美国胸科学会制订的标准[24]，用纳米库仑呼气测量仪(Sunvou Medical electronics)测量FeNO和nNO。测量FeNO，取两侧鼻腔nNO值的平均值。检查前3 h禁食，检查前1 h内避免剧烈运动或进行鼻腔、咽部检查。检查由同一检测者进行。

1.4 血清总IgE和绝对嗜酸性粒细胞计数的测定采用西门子BNⅡ特种蛋白仪测定外周血中的总IgE浓度，SYSmex XN1000型EOS分析仪测定外周血EOS。BNⅡ特种蛋白仪的工作原理是放射变应原吸附试验。

1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。肺活量和鼻测量数据表示为均数±标准差。使用配对t检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 4组受试者的一般资料

2 结果

2.1 FeNO和nNO测量 3组患者的FeNO水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。BA组和AR-BA组明显高于AR组，差异有统计学意义(P＜0.01)。BA组FeNO水平高于AR-BA组，差异有统计学意义(P＜0.01)。AR组和AR-BA组nNO水平均高于对照组和BA组(P值均＜0.01)，但两者之间差异无统计学意义(P＞0.05)。BA组nNO水平与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 FeNO和nNO测定

2.2 SPT与FeNO和nNO含量的关系 BA组、AR组和AR-BA组变应原SPT为+++及以上和++及以下的FeNO值差异有统计学意义。AR组和AR-BA组变应原SPT为+++及以上和++及以下的nNO值差异有统计学意义，BA组的nNO两者之间差异无统计学意义。见表3。

表3 各组SPT结果与FeNO及nNO的关系

2.3 IgE和嗜酸性粒细胞与FeNO和nNO的关系BA、AR和AR-BA组血清总IgE和EOS水平明显高于对照组(P值均＜0.01)。FeNO水平与血清总IgE水平显著相关(r=0.370，P＜0.05)。EOS水平与FeNO和n NO呈显著正相关(FeNO：r=0.482，P＜0.01；nNO：r=0.252，P＜0.01)。见表4。

表4 各组血清总IgE和EOS检测结果与NO的关系

3 讨论

FeNO测量是临床上比较常用且高效的哮喘诊断与疗效评价方法。nNO的测定也逐渐成为判断AR患者鼻腔炎症程度的重要手段。有研究[25]发现，AR患者的nNO明显高于正常人和非AR患者，nNO可以作为一种生物标志物应用于鼻腔变应性疾病和非变应性疾病的诊断和疗效评价中。

有研究[26-28]发现，哮喘患者和哮喘合并AR患者的FeNO明显高于AR患者和健康成年人。研究还发现，AR患者和AR合并哮喘患者的nNO明显高于哮喘患者和健康成年人。本实验结果与之类似。本实验中，BA组和AR-BA组的FeNO水平高于对照组和AR组，AR组与对照组之间差异有统计学意义。但变态反应程度高者与对照组相比差异有显著统计学意义,变态反应较低者与对照组相比差异亦有统计学意义,变态反应程度高者与变态反应程度低者之间差异有显著统计学意义。表明随着哮喘患者变应程度的加重，上气道炎症逐渐加重，并发AR的可能性增大。因此，FeNO或许可作为AR患者的一种生物标志物，用于并发哮喘风险的预测，随着FeNO的持续增加，并发哮喘的风险加大，应提前加以预防和治疗。

FeNO水平与血清总IgE水平显著相关，而nNO水平与血清总IgE水平无显著相关，表明AR患者血清特异性IgE高于正常，但总IgE水平仍在正常范围内。若合并BA时，IgE可显著升高。

诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达增加而导致nNO水平升高，是AR患者nNO增加的原因，机制类似于BA患者nNO升高。本研究中AR组和AR-BA组的nNO水平明显高于BA组和对照组，随着哮喘患者特应性程度加重，其nNO值也加大，两者差异有统计学意义。变态反应程度低者，对nNO的影响不显著，随着哮喘患者变应程度的加重，上气道炎症逐渐加重，并发AR的可能性加大，并发AR的BA患者其nNO水平明显高于单纯BA患者。因此，BA患者nNO高于正常，应考虑并发AR，宜一并治疗。与Williamson等[29]的研究结果一致。

但是nNO不像FeNO那么稳定，并且可能受到许多因素的影响。随着时间的推移，个体间的差异也很大，这意味着20%～25%或更低的变化可能为正常范围的波动而不是疾病状态[30]。对于某些疾病，如原发性纤毛运动障碍和囊性纤维化，nNO水平极低，可以将nNO的测量作为这些疾病的筛查工具[31]。

AR中nNO水平升高表明鼻腔NO水平可能是上呼吸道炎症的重要标志。Kumar等[32]和Strunk等[33]研究了SPT阳性反应程度与FeNO水平成正比。我们也发现AR-BA组FeNO水平与SPT阳性反应程度呈正相关，随着变态反应程度的加重，FeNO值也相应增高。但Moore等[34]在研究中发现，哮喘患者的FeNO水平并不总是与SPT阳性反应程度呈正相关。我们还在研究中发现，nNO水平与SPT阳性反应程度之间也有显著相关性。

FeNO和nNO作为无创、便携检测气道炎症的技术可作为气道炎症标志物应用于临床，对BA和AR的诊断和疗效评定具有一定的临床价值，其变态反应程度会影响FeNO和nNO的水平。因此可用于气道炎症的早期识别，也可作为BA和AR诊断和疗效评定指标之一。

综上所述，BA患者的FeNO明显高于对照组，AR患者的nNO明显高于对照组，AR-BA患者的FeNO及nNO均高于对照组。测试结果和患者的变态反应程度成正相关，FeNO水平反映了下呼吸道上皮细胞的炎症程度，可帮助临床上BA的诊断，作为评价治疗效果的指标之一。nNO水平或可作为BA患者并发AR的炎症标志物之一。而FeNO亦可作为AR患者并发BA的炎症标志物，用于BA患者伴发哮喘的警示。