高危新生儿颅内出血与视网膜出血

张建萍 韦美荣

(柳州市妇幼保健院 广西科技大学附属妇产医院 儿童医院眼科 柳州 545001)

新生儿视网膜出血是新生儿中最常见的眼底疾病，其发生率约为30%。依据出血的范围，一般可将视网膜出血分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，即轻、中、重度[1]；依据出血的位置，可分为视网膜浅层出血、视网膜深层出血、视网膜下出血、视网膜前出血[2]。为了解高危新生儿视网膜出血与颅内出血的关系，我们收集分析了2016年1～12月在我院新生儿科诊断为新生儿视网膜出血的病例。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2016年1～12月在柳州市妇幼保健院出生且入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit， NICU)的新生儿，并将入住NICU的新生儿均称为高危新生儿。纳入标准：同时进行过眼底检查和颅脑CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的新生儿，共计183例。所有患儿做眼底检查、颅脑CT或MRI之前均签署知情同意书，经家属知情同意后才进行检查。记录其母孕期情况、新生儿出生情况、全身情况及眼底情况。按新生儿全身情况分2组，A组：颅内出血组，该组患儿均经过CT/MRI检查确诊有颅内出血(包括蛛网膜下隙出血、脑室出血等)；B组：正常组，该组患儿均经过CT或MRI检查确诊无颅内出血。将出生体重＜2 500 g者称为出生低体重，详见表1、2。

表1 受检高危儿一般资料

表2 受检高危儿母亲一般资料

按有无视网膜出血分2组，1组：视网膜出血组；2组：无视网膜出血组，详见表3、4。

表3 受检高危儿一般资料

表4 受检高危儿母亲一般资料

1.2 方法 所有检查均由同一医师完成，采用RetCam Ⅲ进行眼底检查，拍摄眼底标准十方位像，包括黄斑、视乳头、颞侧、颞侧周边、上方、上方周边、鼻侧、鼻侧周边、下方、下方周边，并记录病变部位、性质、范围。将视网膜出血按层次分类[1]，有视网膜前出血、浅层出血(神经纤维层出血)、深层出血、视网膜下出血(神经上皮下出血)和玻璃体积血等。同时有2个及其以上层次的出血称为视网膜多层出血，仅有1个层次的出血称为视网膜单层出血。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件行统计学分析处理。采用χ2检验与logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

183例高危新生儿中，有视网膜出血者111例(60.7%)，无视网膜出血者72例。A组53例颅内出血者中有34例(64.2%)合并有视网膜出血，其中视网膜多层出血者8例(15.1%)；B组130例无颅内出血者中有77例(59.2%)合并视网膜出血，其中视网膜多层出血者6例(4.6%)。

单因素χ2分析显示，出生低体重、早产、顺产、新生儿窒息、新生儿肺炎、母亲妊娠糖尿病、视网膜多层出血与颅内出血的发生相关，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余因素与颅内出血的发生无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 单因素χ2分析结果

多因素logistic回归分析结果显示，出生低体重、顺产、新生儿窒息、新生儿肺炎、母亲妊娠糖尿病是颅内出血的危险因素(P=0.016、0.01、0.002、0.003、0.007，P＜0.05)。见表6。

表6 多因素logistic回归分析结果

单因素χ2分析显示，顺产、新生儿窒息、新生儿肺炎与视网膜出血的发生相关，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余因素与视网膜出血的发生无统计学意义(P＞0.05)。见表7。

表7 单因素χ2分析结果

多因素logistic回归分析结果显示，顺产、新生儿窒息是视网膜出血的危险因素(P=0.001、0.009，P＜0.05)。见表8。

表8 多因素logistic回归分析结果

典型病例详见图1～3。一般的视网膜浅层出血在15 d内均能完全吸收，视网膜深层出血在30 d内能完全吸收，但是视网膜前出血及玻璃体积血部分持续到6个月才完全吸收。

图1 视网膜多层出血 A.右眼，视网膜前出血(红色箭头)，视网膜深层出血(黑色箭头)；B.左眼，视网膜深层出血(黑色箭头)，视网膜浅层出血(白色箭头)。

图2 出生后2 d视网膜Ⅲ度多层次出血 A.右眼，视网膜深层出血(黑色箭头)，视网膜浅层出血(白色箭头)；B.左眼，视网膜深层出血(黑色箭头)，视网膜浅层出血(白色箭头)。

图3 出生后2周视网膜浅层出血吸收完全，视网膜深层出血仍未吸收 A.右眼，视网膜深层出血未吸收(黑色箭头)；B.左眼，视网膜深层出血未吸收(黑色箭头)。

3 讨论

本研究表明顺产和新生儿窒息是高危新生儿颅内出血与新生儿视网膜出血的危险因素，与者桂莲等[2]、彭亚力等[3]报道的一致。顺产的机制是：①阴道顺产过程中挤压胎头，导致静脉回流受阻，使血管出血；②胎头在产钳助产或者受挤压时，导致颅内压升高，易导致眼底出血和颅内出血；③生产过程中部分凝血物质进入血循环，造成凝血功能异常，导致新生儿视网膜出血。我们认为新生儿在生产过程中胎头受牵拉变形或急产胎头压力突然急剧下降，使得颅内压突然增高，压力传递到视网膜血管及颅内血管，导致视网膜出血及颅内出血。

本研究发现高危新生儿视网膜出血比例高达50%～60%，尤其是有颅内出血者，新生儿视网膜出血率更加高达64.2%，说明在生产过程中，头受牵拉变形或急产胎头压力突然急剧下降，易导致视网膜及颅内同时出血，与罗俊等[4]报道的一致。我们还发现有颅内出血的高危新生儿其视网膜多层出血发生率较非颅内出血高危新生儿高，且差异有统计学的意义。Moshfeghi等[5]也曾报道生产引起的新生儿颅内出血合并视网膜多层出血，他们认为这是新生儿Terson综合征。新生儿颅内出血合并视网膜多层出血者是否一定是新生儿Terson综合征，还需要进一步的研究。

新生儿窒息是高危新生儿颅内出血与新生儿视网膜出血的另一危险因素。窒息缺氧会导致新生儿脑血管调节功能变差，脑组织水肿、脑脊液压力增高，造成脑毛细血管壁发生变形，进而引发血管破裂，同时脑脊液渗入视神经鞘，引起视网膜静脉受压、视神经鞘肿胀，从而导致视网膜静脉高压与出血[2]。我们还发现，对于视网膜浅层和深层出血，一般在30 d内均能吸收，但是对于视网膜前出血及玻璃体积血部分会持续到6个月才能完全吸收，与吴凯林等[6]、王敏肖等[7]报道的一致。

综上所述，我们认为对于顺产合并有新生儿窒息的高危新生儿要及时行颅脑相关检查及眼底检查，以早期发现颅内出血及视网膜出血尤其是视网膜多层出血。对于黄斑区的视网膜前出血和中周部玻璃体积血3个月内未吸收者，建议行玻璃体手术清除积血，否则容易引起形觉剥夺性弱视，严重影响今后视功能的发育，导致低视力。而对于重度大面积的颅内出血，要积极随访复查,对出血合并有缺血、缺氧性脑病的患儿要及早干预,避免发生脑瘫。