舌脉合参在中医辨证论治中的作用意义探讨

★ 王河宝 胡芳 徐海贝 喻松仁（江西中医药大学 南昌 330004）

辨证论治是中医学的特色和精华，望、闻、问、切四诊是中医完成辨证论治的重要手段和依据，无论从理论抑或临床，四诊的每一诊都有着不可替代的作用，然而，舌诊和脉诊因为与脏腑的紧密联系性及相互之间的关联性，成为了中医特有的诊疗手段之一，本文就舌、脉诊的原理及相互合参的意义作如下探析。

1 舌、脉诊原理及意义

1.1 舌诊原理及临证意义 舌是人体的肌性器官，通过经脉、经筋直接或间接与脏腑相联系，人体脏腑、津液、气血的盛衰变化通过经络直接映射于舌，因此直观地观察舌质、舌苔、舌态及舌下络脉的变化即可客观地判断人体的生理功能与病理变化。舌无表皮覆盖，血络最为丰富，与心主血脉的功能直接相关；舌的灵动，可以调节声音，形成语言，又与心主神明的功能有关，故有“舌为心之苗”之说。而心为五脏六腑之大.主，主宰一身脏腑气血的功能状态，因此全身脏腑气血的病变也必然反映于舌［1］；舌的味觉可影响食欲，舌下津液既可濡润舌质，又可拌和食物帮助消化，脾胃的运化状态直接反映于舌，故有“舌为脾胃之外候”［2］之说。《中医诊断学》［3］教材归纳舌诊临床意义为：判断正气之盛衰、辨别病位之浅深、判别病邪之性质、推断病势之进退。

1.2 脉诊原理及临证意义 脉诊是通过脉动应指的形象，从而了解病情、判断病证的诊察方法。脉象是由心脏波动推动气血在脉管中运行而形成。脉诊方法多样，如遍诊法、三部诊法及寸口诊法。因寸口处皮肤薄嫩，脉易于暴露，且切按方便的原因，现代诊病多以寸口诊法为多，而寸口处乃肺经太渊穴所在之处，十二经脉汇聚于此，能够反映五脏六腑的气血状况。由于构成脉象的主要脏器是心和脉，物质基础是气和血，动力因素是五脏六腑之气。故脉诊具有了解人体气血盛衰与运行状况，识别疾病的病因、病位和病性；判断疾病的进退与预后等临床意义。

2 舌、脉诊在中医辨证论治中的应用

2.1 舌诊、脉诊是中医四诊的重要内容之一 辨证论治是中医学的基本特色之一，而望、闻、问、切四诊是完成辨证论治的基本手段和技能。千百年来，中医学一直以此种方法来诊治疾病。《素问·脉要精微论》［4］曰：“诊法何如……切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参悟，决死生之分焉。”言明诊法对人体进行全面诊察，以此判断人的健康或疾病的状态。《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”［5］指明望五色、闻五音、问所欲五味、切脉之虚实以知其病的基本内容和临床意义。《医宗金鉴·四诊心法要决》指出中医四诊方法是：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参。”［6］以上内容表明，医者运用望、闻、问、切四诊对患者进行整体审察，以全面辨证，借此给以明确的临床治疗及指导措施。望诊包括望头面五官、躯干四肢、形体动态、分泌物排泄物等内容，而舌象是望诊的重要内容之一，在临床辨证论治过程中，舌质、舌苔、舌态甚至舌下络脉均在望诊之列；切诊包括脉诊和触诊，脉诊即医者通过脉动应指而感知人体气血阴阳的变化，而在临证中，脉诊成了中医别具特色的诊法之一，甚至是中医区别西医的根本诊断标志。

2.2 四诊合参，舌脉为重 中医通过望、闻、问、切四诊诊察疾病，其实是从一个个表面现象来认识疾病的。因为四诊各有侧重及局限性，要对疾病有一个完整的认识，需要收集的病情资料尽可能全面与完整，因此要四诊合参。然而，舌诊、脉诊在辨证论治中占有极其重要的地位，舌、脉合参，方可万全。因为舌内通脏腑，舌质和舌苔随时反映脏腑气血津液的变化，因此，舌象是疾病本质的反映；脉象的形成与心脏的波动、脉道的通利和气血的盈亏有密切联系，脉动应指的变化是脏腑气血阴阳变化的明证。舌象、脉象的变化不以人的主观意志为转移，所反应的医学信息是客观可靠的，因此，在四诊合参，各有侧重的情况下，舌诊、脉诊均为诊法之重，辨证之要。

2.3 舌脉呼应，信息昭明

2.3.1 舌、脉各有局限，尚须合参 尽管舌、脉是疾病本质的反应，但因为病理变化的复杂性，单凭舌或脉尚不能对疾病进行本质的揭示。临床上，舌质的颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与病邪和病证的性质有关。察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；观舌苔重在判别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。然而有舌质、舌苔同时主多种病证的情况，如绛舌既主里热亢盛又主阴虚火旺，腻、腐苔既主湿浊、痰饮，又主食积；同时，更有舌质与舌苔变化不一致情况的发生，从而导致临床辨证错综复杂。比如，舌苔和舌质所反映的病性不一致，甚至出现相反的情况时，多表明病因病机较为复杂，此时应对二者相互关系进行综合分析，同时需要脉诊的进一步支持与验证。同理，临床上，一脉主多种病证与一病多脉之间相互交叉的情况也较多见，甚至纷繁复杂，因此单凭一种或几种脉象，不能判断其究竟属于何种性质的病症，尚需参合舌象，进一步印证。如《杏轩医案》治“李某阴证伤寒，见纯红舌” 案。病人呈现一派阴寒之象，而唯有舌红为热象，程氏一时难辨，认真切脉，三部脉均沉而弱，为了慎重起见，程氏先用理中汤小剂试之，果然起效，继用回阳饮治之，病情痊愈。程氏得出，舌红乃因肾水凌心，逼其心阳外越而至。足见，舌脉合参，互为补充，在病症的明确诊断与治疗中必不可少。

2.3.2 舌、脉诊是中医整体把关的诊察手段 中医学重视人体的整体性，认为人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互相补充，在病理上相互影响。为了全面而准确地诊察疾病，需要望、闻、问、切四诊合参。然而，在对四诊所收集的病情资料进行本质分析之时，尚须最后通过舌、脉诊来证实或否定四诊所得出的印象是否成立，避免漏诊或误诊。如王旭高医案：“但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚之象，唯舌红无苔，此属阴伤之侯，但口不干渴，乃君火之色外漏。治当引火归元。附桂八味丸合鹿角霜、党参、冬术。”［7］王氏根据患者但寒不热，便溏、肢体面目俱浮的特点认为是阳虚为主，但患者又有舌红无苔，似有热盛伤阴之症，且患者又口不干渴，证明阴液未伤。在难辨之际，详细把脉，觉脉细而沉，认为舌红是君火之色外漏，断然用引火归元法取效。

2.3.3 舌、脉诊是诊察特殊人群的主要手段 临床上，一些特殊人群的辨证论治主要依靠舌、脉诊来完成，如婴幼儿、聋哑病人及不能清晰表达或意识丧失的人群，当问诊几乎不能获取任何医疗信息之时，只有通过脉诊、舌诊来寻找疾病的病因、病位、病机状态，确定相应的治疗原则和方药。而在治疗过程中根据舌脉的变化判断病情的向愈或恶化。临床上，小儿外感发热病情多见，当解表发汗后，若汗出身凉而脉静，往往是病情向愈的表现；反之，若汗出而身凉，但脉不静，仍然数而躁急，同时，舌苔由淡白转黄或灰黑，一定会再次高热，此时，需积极采取措施，果敢用药，以阻止病情进展。

2.3.4 舌、脉诊是判断疾病性质及预后的最重要依据 不同的病邪致病，舌脉均有相应的表现，如寒邪致病可见舌淡苔白，脉沉迟；热邪可见舌红苔黄脉数，虚热则见舌红少苔而脉细数；寒湿为病，多见舌淡苔白滑，脉沉而细；痰饮、湿浊致病，则见舌淡苔白滑，脉滑；若燥邪为病，则见舌红少津，脉细；若因瘀血为病，则舌可见有瘀点、瘀斑，而脉见涩或结代。因此，通过舌脉相互印证，能够明确诊断疾病的性质。

中医历来重视疾病的吉凶顺逆，正确的预后估计，舌、脉诊对此有着很大的价值。就舌苔而言，苔色由白转黄、由黄转为灰黑，苔质由薄转厚、由润转燥，多为病邪由表入里的征象。同样，脉象的变化对推断病情的进退预后也有重大临床价值，如久病而脉渐趋和缓有力，是胃气渐复，病退向愈的佳兆；相反，若虚痨、失血等病突见洪实芤革等脉，则多为邪盛正衰之危候。当然，临床还有危重舌象如猪腰舌、火柿舌、舌强语謇、囊缩卷舌，真脏脉如釜沸脉、雀啄脉、解索脉等，这些舌、脉征象多提示预后不良。

3 结语

舌脉合参并非要舍弃闻诊和问诊，而是在中医四诊过程中以舌、脉诊信息作为客观判断凭借，闻、问诊信息作为重要参考依据。由于问诊过程中受诸多主观因素的影响，如患者的认知水平、意识形态、语言等，往往会误导医者对疾病判断的客观性，而舌、脉是脏腑内在生理、病理功能的本质昭示，不以人的主观意志为转移，人体气血、阴阳的变化，均在舌、脉上有本质的体现和反应。医者临证四诊并用，并以舌、脉为主要凭借，审证求因，于病情发展之变化本末先后中，正之以理，绳之以法，斯得其病之真情所在，以此立法、处方，确可万全。