试从中医角度浅谈对新型冠状病毒肺炎的认识

★ 张家恺 梁爽 周波.3（.宁夏医科大学中医学院 银川 750004；.银川市中医医院 银川75000；3.宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室 银川 750004）

2019年12 月，武汉市出现不明原因肺炎疫情，并迅速蔓延全国多个地区。中国科学家将此次疫情的病因确定为一种新型的冠状病毒，2020年1月12日，世界卫生组织（WHO）将其命名为“2019新 型 冠 状 病 毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV）”。2月8日，中国官方将本次肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，英文名为“Novel coronavirus pneumonia, NCP”，简称“新冠肺炎”。2月11日，国际病毒分类委员会正式命名该病毒为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）”，同日WHO也宣布，“COVID-19”为这一病毒感染导致疾病的正式名称［1］。

目前，除支持治疗与对症治疗外，现代医学尚无特异性的有效治疗方法，数年来，祖国医学多次在治疗传染性疾病方面发挥重要作用，特别是2003年SARS疫情期间，以及在抗击H1N1及H7N9禽流感病毒、MERS病毒、EBOV病毒等所致疾病过程中，充分发挥了中医药特色，做出了举世公认的重要贡献。同样，在本次疫情中，运用中医药所特有的清热解毒、芳香辟秽、宣肺透邪、通腑泄热、清心开窍、凉血活血、益气养阴等治法，可以起到提高免疫力、缓解症状、恢复患者脏器机能、清余邪而复正气等作用，在优化临床疗效、提高治愈率、降低重症病率和病死率等方面充分发挥中医药的优势。

1 认识病因

在现代医学来说，本次疫情病因明确，为SARS-CoV-2病毒；在中医来说，当属“疫毒”范畴。《难经正义》载，“疫者……遍相传染者是也，乃天地沴疠之气”，沴，《说文解字》谓：“水不利也。”即水流遇到阻碍而不顺畅之意，引申为相违，互相冲突、矛盾的意思，当天地间的气候与本应有的气候出现相悖的变化，就会出现乖于正常的疠气，此“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”正如《素问·六微旨大论》中所记载的，“帝曰：至而不至，未至而至如何？岐伯曰：应则顺，否则逆，逆则变生，变则病。”也就是说，时与气相应的是顺，不相应的是逆，逆就会发生反常的变化，反常的变化就会导致病殃。笔者查询了武汉2019年12月份的天气记录，发现当月10 ℃以上超过二十天，且平均气温较去年同月高出4 ℃，属于暖冬气候。《温病条辨》中吴鞠通自注曰：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”，其描述的反常气候状态与上述武汉地区的气候变化有相类之处。因此，本次新冠肺炎疫情的病因与气候有着密切的关系，主要责之于气候的反常变化。

2 浅析病邪性质

2.1 病邪性质 主要是湿邪导致温疫发生的外因是疫疠毒邪，主要是在反常及灾害性气候条件下形成，疫疠毒邪从性质上分，雨湿偏盛、性偏湿热，暑热偏盛、性偏燥热，结合此次疫情，其病邪性质应以湿邪为主。浅析如下。

2.1.1 从外部环境论湿邪 《温疫论》曰：“疫者，感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。”武汉别称“江城”，地处江汉平原东部、长江中游，号称“九省通衢”，市内江河阡陌、湖滨星罗，有“千湖之城”的美誉，但水光潋滟，固然秀丽，却也造就了此地水湿氤氲的气候特点，并且查询天气记录可知，12月后半月，武汉多是阴寒湿冷的天气，尤其淫雨霏霏缠绵近旬，这使得本就潮湿的武汉气候更加湿冷。这是本次发病的外部因素。

2.1.2 从体质因素论湿邪 2019为己亥猪年，据《素问·六元正纪大论》中所述，甲己化土，己数六，为阴，故知2019年中运为土运不及。《素问·五常政大论篇》载：“己亥岁……岁运之化，卑监之纪，是谓减化……邪伤脾也。”因此，在这一时节，人体的中焦脾胃之气会因天地间时令气候的特点而偏于不足，脾虚便易生湿，与外界本有之湿同气相求、内外相引，就会出现湿邪为患的症候。这是本次发病的体质因素。

2.1.3 从“因发知受”角度论湿邪 清代医家钱潢曰：“外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨。”根据发布的第五版诊疗方案［3］，新冠病毒感染人体后，初起有发热、乏力、干咳、鼻塞、腹泻等表现，且轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，这都符合湿邪致病的特点：邪袭肌表、正邪交争而发热，但是仅为低热，属于湿邪之身热不扬；脾主肌肉，四肢的运动轻巧全赖脾之清阳充养，若湿邪外滞经络、内困脾土，则会导致肢体乏困无力，并且，脾湿不运、直趋肠道，会导致腹泻的发生。

综上所述，综合外部气候因素、人体受气候影响而呈现的体质因素，以及发病后出现的临床表现来看，本次新冠肺炎疫情的主要病理因素为湿邪，即“湿毒疫”。

2.2 病理因素 以湿邪为主，但有兼寒、兼燥的特点湿邪有寒湿和湿热的不同，本次疫情发生于冬季，虽是暖冬，但仍以寒冷为主要气候特点，并且临床表现也毫无热象的痕迹。杂病重脉，温病重舌，笔者检索相关病例资料［4-7］，发现舌苔以白腻苔多见，而少数苔腻微黄者不是素体蕴热、湿热内伏，就是病程迁延、湿郁化热，因此，综合以上因素，本病之湿邪的性质应偏于寒。

患者的临床表现中，重要症状之一是干咳，所以我们应当认识到本病还有兼燥的特点。2019年为厥阴风木司天，少阴相火在泉，结合天气记录可知，武汉7月以来气温偏高、降水极少，这就为“伏燥”致病埋下隐患，有学者认为［8］，本次疫病的主要病因是伏燥在先，寒或湿寒居后，长期的温燥气候，导致温燥之邪久伏于肺。还有学者认为［9］，己亥年大运为土运不及，土本能伏火，土虚则伏火无力，火气外泄则化燥伤肺，故本病具有“燥湿相兼”的特点。

综上所述，本病以湿邪为最主要的致病因素，并有兼寒、兼燥的特点。

3 病位分析

本病病位主要在肺卫与脾，并与胃和五脏皆相关。寒湿之邪夹燥侵袭，肺卫受邪，脾湿内盛，内外相引，表现为肺卫失调，以及脾湿症状，即所谓“实则阳明，虚则太阴”。肺经“还循胃口”，脾胃互为表里、位置相邻、经络连属，因此可累及于胃，导致脘痞胸闷、呕恶上气等心下胃脘气机不调的情况。虽然他脏功能失常所致症状不作为本病的主症，但无论从五行生克制化，还是经络相互联络来说，都有受到牵连的生理和病理基础，这也就是为什么有些患者会出现心肌酶异常、肝肾功损伤等原因，而最新的五版诊疗方案［3］也明确指出，新冠肺炎危重型患者会合并其他器官功能衰竭。

4 治疗

笔者结合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［3］与相关文献资料［1,8-10］，再参合个人体会来浅谈本病的治疗。其中辨证分型部分遵五版诊疗方案［3］（分为寒湿郁肺证、疫毒闭肺证、内闭外脱证和肺脾气虚证），方药部分主要整合了笔者搜集到的文献资料，思考部分主要叙述本人的些许浅见。具体如下。

4.1 中药治疗 分四期治疗 （1）初期——寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。治则治法：解表祛湿，宣肺透邪。推荐处方：苍术15 g、陈皮10 g、厚朴10 g、藿香10 g、草果6 g、生麻黄 6 g、羌活10 g、生姜 10 g、槟郎 10 g。其他方剂：藿朴夏苓汤、羌活胜湿汤、神术散等。

思考：本病乃寒湿疫毒束郁肺卫，因而表现为一系列肺卫失常的症状；腠理疏松，寒湿之邪自肌表入侵而内困脾胃，使中焦气机阻滞、脾胃升降失职，则胸闷脘痞、呕恶便溏等。舌淡或淡红苔白腻，脉濡，皆是邪袭肺卫，脾湿内盛之征。在治疗方面，瘟疫病“以驱邪为第一要义”，解表祛湿、宣肺透邪，争取邪尚表浅时能一鼓作气，逐邪外出，截断病程。用药时，不可一味苦寒燥湿，还可借助肺脏水之上源、通调水道的生理功能，正如叶天士所谓“宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，轻苦微辛，具流动之品可耳。”另外，驱邪同时需顾护气阴，姜良铎［11］教授认为，宣上、畅中、渗下分消走泄必以顾护气阴为前提，不可只攻邪而不顾正气。但考虑到湿邪为主要致病因素，不能过用滋腻之剂，以防“润之则病深不解”。

（2）中期——疫毒闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。治则治法：宣肺通腑，清热解毒。推荐处方：杏仁10 g、生石膏30 g、栝蒌30 g、生大黄6 g后下、生炙麻黄各6 g、葶苈子10 g、桃仁10 g、草果6 g、槟郎10 g、苍术10 g。推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂。其他方剂：宣白承气汤、麻杏甘石汤、达原饮、升降散等。

思考：若邪盛正虚，则邪气可由表入里、由卫入气，凡病邪已经离开卫分而尚未入营血，一般都认为邪在气分，气分是脏腑功能的体现，涉及范围极广，那么邪入气分时具体病位在哪儿呢？叶天士说“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通也说过，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，由此可见，疫邪由卫表继续深入，首当侵肺，表现出一派肺热壅盛的症状。在治疗方面，宜宣散肺中伏火，同时注重通腑泄热，因为肠热可上熏于肺，而腑气得通，则热随便去，釜底抽薪，使肺热得以松解，肺热叶焦的状态得以缓和。并且疫毒从口鼻而入，阳明胃、大肠是其顺传出路，故早用和正确应用下法对于防止疫病传变和发展具有重要的意义［9］。此外，除了用麻黄、石膏等宣肺清肺，用大黄、栝蒌等通腑泄热外，还应注意湿邪这个主要矛盾和热壅血瘀的因素，佐以祛湿、化瘀之品。

（3）重症期——内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。治则治法：开窍醒神，开闭固脱。推荐处方：人参15 g、黑顺片10 g先煎、山茱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。推荐中成药：血必净注射液，参附注射液，生脉注射液。其他方剂：回阳救急汤（《伤寒六书》）、四逆汤、“凉开三宝”等。

思考：叶天士《外感温热篇》中载，“延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”疾病到了这个阶段，已是“逆传心包”，内闭心肺的危重时期，肺主气与心主血脉的功能严重受损，因而出现呼吸困难、动辄气喘甚至需要辅助通气。阴阳俱衰，病情凶险，随时有亡阴亡阳的恶化可能，一旦内闭外脱，当以回阳救急汤、四逆汤、黑顺片等补固阳气为先，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，只有顾护住了阳气这一“生命之火”，才能留得一线生机。如果神志昏寐，还应就其寒热不同，急予苏合香丸或“凉开三宝”以开窍醒神。

（4）恢复期——肺脾气虚临床表现：气短，倦怠乏力，纳差，呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖、苔白腻。治则治法：补肺健脾，益气化湿。推荐处方：法半夏9 g、陈皮10 g、党参15 g、炙黄芪30 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g后下。其他方剂：六君子汤、参苓白术散、竹叶石膏汤、生脉散等。

思考：此时患者疾病初愈，处于大邪已去，正气未复的状态，肺脾之气亟待恢复，未尽余邪亦当尽逐。肺为华盖、主一身之气，脾胃居中州斡旋气机、化生气血，因而此时应尽快恢复肺脾功能，扶正为主兼以祛邪。但切忌峻补，否则非但不能补气，反倒有碍于脾胃清阳生发舒展，即所谓“虚不受补”。另外病程中热淫于肺、灼伤肺阴，因此在补气的基础上可以稍佐润燥生津、滋养肺阴之品，但亦须遵照上述切忌滋腻的原则。而未尽之余邪，主要是缠绵难愈的湿浊不化，可以用甘淡渗利、燥湿醒脾的茯苓、砂仁、藿香之类予以祛除。

5 预防

5.1 自身做好防护 “温邪上受，首先犯肺”，疫毒之邪多从口鼻吸受，并且科学研究表明，SARSCoV-2病毒多经过口鼻黏膜入侵人体，所以一定要在人多聚集处和封闭空间内严格戴好口罩，筑好防止病毒入侵的第一道屏障。其次，提高身体免疫力是防止被感染的重中之重，“正气存内，邪不可干”，我们要注意自己的饮食、情志和作息，饮食不能过饱，否则气血被撤向体内，不能固护于外，情志要轻畅积极，作息要规律有序，以防自耗气血。另外，一旦有相类症状，一定要第一时间联系医疗机构，做到早发现、早隔离、早诊断、早治疗，以免贻误病情和影响他人。

5.2 中医药防护方法 （1）中医运动养生疗法，如太极拳、八段锦、五禽戏等，对于调整阴阳、导引气机、疏通经络、激发人体正气等都有极好的作用；（2）中药香薰疗法，即佩戴香囊，将一些具有芳香开窍作用的中草药研成细末，装入囊袋后佩戴，起到清新空气的作用，周仲瑛教授也建议疫情期间大众可以佩戴香囊，推荐处方：藿香10 g、苍术10 g、白芷10 g、草果10 g、菖蒲10 g、艾叶10 g、冰片5 g，能起到“芳香辟秽、化浊解毒”的预防功效［12］。

6 总结

近来新冠肺炎疫情肆虐，全国上下万众一心一致抗疫，中医药此时更是责无旁贷。中医治疗时，既注重全局的运筹帷幄，也善于根据局部特点用药遣方。虽然说瘟疫的特点是“一气一病，症状相似”，但各人有体质不同，感邪有深浅之异，即使同一人在疾病不同阶段也呈现不同的病理变化，因此也需要辨证论治，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。而整体观念也贯穿在本次疫情治疗的各个环节，五运六气、五行生克制化、阴阳消长制衡无不是整体观念的体现。总之，辨证论治和整体观念是中医的特色，作为中医人无论何时都不能丢掉这两个根，否则，中医就失去了应有的味道。以上就是本人对本次疫情从中医角度的一点浅见，学识浅薄，智不能周，文中疏漏之处还请批评指正、不吝赐教。