从气机升降出入浅谈“上火”的辨证论治

★ 王启明 聂晶（江西中医药大学 南昌 330006）

“上火”是老百姓的俗语，具体而言，就是泛指头面疖疮、目赤溲黄、鼻中冒火、口舌生疮、咽喉肿痛、痔疮出血等症状。中医多将其归属于火热证。《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”治疗亦常选用苦寒泻火之品，轻则银翘重则芩连，验之于临床，苦寒之药可取一时之功，而难收长久之利。究其缘由，多是一叶障目、脱离病机，只见其火，不查其因。正如《内经》所云：“审查病机，无失气宜，此之谓也。”

1 气机的升降出入之理

《庄子·知北游》云：“通天下一气尔。”大至浩瀚星河，小至鸿鹄尘埃，都是气不同运动状态下的表现形式。混沌宇宙，气之清者向上向外，气之浊者向下向内，清气与浊气的两种运动状态共同形成了天地宇宙间的升降出入。在一年四季的更迭之中，冬至一阳升，夏至一阴长，春夏主生长，秋冬主收藏。

《内经》云：“天地合气，名之曰人。”天地有升降出入，人亦有升降出入。在人体的生命活动中，吸气为入，呼气为出，食饮为入，排泄为出，诚如《素问·六微旨大论》言:“升降出入,无器不有。”

2 上火的病机探讨

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”《素问·调经论》云：“卫气不得泄越, 故外热。”强调了升降出入的重要性以及气机的升降出入在“上火”中起着重要作用。

人体气化运动的升降出入，有赖于肝气的条达舒畅，肺气的宣发肃降，肾阳的温煦鼓动，脾胃的斡旋升降，更依赖于三焦的通畅。周身之气以三焦为通路，以玄府为关隘，内可循行于五脏六腑，外可至腠理毛窍。正如刘完素所言：“然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也, 一名气门……然玄府者, 无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”是故阳气之强弱，三焦之壅滞，玄府之闭塞皆可导致气机内郁发为“上火”。《素问·举痛论》论曰：“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中。”《伤寒论·辨脉法第一》云：“上焦怫郁，藏气相熏，口烂蚀龈也。”朱丹溪曰：“凡气有余便是火。”皆提示了气机的升降出入与“上火”的关系。

3 上火的辨证论治

3.1 玄府闭塞，卫阳郁滞 玄府是人体与外界交换的第一道门户，具有流通气液、渗灌气血、运转神机的功能［1］。人体气津之出入无不与之相关，若皮毛猝然感受风寒湿邪，失于治疗，或滥用苦寒，致使玄府闭塞，城门深锁，皮毛为之壅滞不通，邪气稽而不去，卫气宣发为之郁遏，势必导致气郁而化火，常可见颜面痤疮，如《素问·生气通天论》所言：“汗出见湿，乃生痤痱，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《素问玄机原病式·火类》说：“火本不燔，遇风冽乃焰。”临床多伴见恶寒发热，皮肤干燥，头身疼痛，舌质偏红，苔多薄白或薄黄腻，脉浮紧偏数。治疗宜因势利导，开通玄府，汗而发之，正如王冰所说：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，脂液遂凝……俗曰粉刺，解表已。”《医学心悟》也说：“风寒壅闭，火邪内郁，宜升发之。”方选荆防败毒散加减，方中羌活、独活、生姜辛温发散，祛在表之风寒湿；柴胡、薄荷辛散以透热外达；枳壳、桔梗、前胡苦辛同用、升降气机；稍佐茯苓以行湿滞，川芎以行血滞，更以人参、甘草相伍，鼓动正气以御邪气。

3.2 三焦气滞，津血瘀阻 三焦是周身气津运行的通道,具有沟通内外，畅行表里气机的功能。周身气机的升降出入与三焦最为密切。《难经·三十一难》说：“三焦者,水谷之道路,气之所终始。”《黄帝内经》亦云：“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”若平素情志不遂，气机郁滞，三焦壅塞，必从火化而呈“上火”之症，治疗宜遵《内经》“火郁发之”之理，方选四逆散、柴胡疏肝散加减；若素有痰湿之人，又喜肥甘厚味，最易阻滞气机的升降出入，气郁痰阻而化火，治疗宜行气化湿，宣透郁热，方选升降散加减，临证时可根据病位的不同，合方加减，在上者，合用上焦宣痹汤、杏仁汤，在中者，合用平胃散、温胆汤，在下者，合用五苓散；若气滞日久、渐入血分，久病人络，血络瘀阻而化热，如《医门法律·虚劳沦》所言：“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”治疗宜行气活血，方选血府逐瘀汤加减，在《医林改错》中，王清任即用此方治疗“灯笼热”。

3.3 阳热素盛，出之不及 阳气具有温煦五脏六腑、推动气血津液运行的功能。《难经·二十二难》云：“气主煦之。”根据人体阴阳盛衰的不同，中医将人体划分为阳性体质和阴性体质，早在《黄帝内经》中就详细描述了阴阳二十五人形体、情志的不同，叶天士也在《温热论》中提到“在阳旺之躯……在阴盛之体”。可见阴阳体质的不同对疾病的发生、发展、转归起着重要影响。刘英锋教授更是直言疾病随着体质走［2］。若阳气偏盛之人，嗜食肥甘，以酒为浆，滥用温补，势必火上浇油，而成燎原之势。体内有余之阳热不能从有限之玄府而出，《伤寒论》称之为“瘀热在里”。有余之邪热壅滞于上、停滞于外，必生疮痈。《灵枢·痈疽》曰：“大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓,故命曰痈。”临床多伴见恶热、汗出不畅或汗少而粘，大便干结，舌质红苔黄，脉滑数有力。治疗宜表里两解，开玄府，通魄门，方选防风通圣散加减。方中重用大黄、黄芩、连翘、栀子、滑石、石膏、芒硝苦寒下行，直泻在里之郁热；稍佐麻黄、薄荷、荆芥，辛温配辛凉，启太阳之玄府，祛在表之风热；川芎、当归、芍药三味直入血分，以行血分之瘀滞；另稍佐少量白术、甘草，以防苦寒伤中。

3.4 脾虚气陷，阳气内郁 胃主纳，脾主化，脾胃纳化相依，为后天之本，气血生化之源。脾主升，胃主降。

脾胃升降相辅相成，为气机升降之枢纽。正如《临证指南医案》所说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”若脾胃气虚，无力升腾布散气津，则阳气郁于中焦；气虚无力运化水谷，则水湿内盛，清浊相干，升降失紊，湿滞化热，即李东垣在《内外伤辨惑论》所言：“脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其升发之气。”临床可见毛囊、唇周红肿，牙龈肿痛，口疮，神疲乏力，周身困重，头晕目眩，大便溏薄，舌质淡黯偏胖，苔白润，脉细而软。治疗宜甘温益气，辛温升阳，淡渗利湿，方选升阳益胃汤加减，方中参芪术草之辈，甘温以补益中气、升发清阳；柴胡、羌活、独活、防风，辛香以升阳胜湿；佐以白芍酸收，以防辛散伤气，正如《医方集解》所云：“补中有散，发中有收”；茯苓、泽泻，甘淡利湿，取分消走泻之意；少佐黄连燥湿，以防辛温太过。

4 验案举隅

患者，男，45岁，2019年11月30日初诊。主诉：头面部反复起疹1年余。1年前无明显诱因左侧太阳穴部出现丘疹，呈灰褐色，局部疼痛，无瘙痒，于当地某院诊断为“疣”，建议激光切除，患者拒绝手术治疗；后口唇周围出现类似皮疹，遂至省皮肤医院诊治，诊断为“毛囊炎”，予以复方甘草酸苷、诺氟沙星软膏等治疗，未见明显好转。刻下症见：头面部散发皮疹，以太阳穴及唇周部明显，色暗红，稍有肿痛，局部稍感灼热，口干，口苦，夜尿2-3次，大便日1行，质软欠通畅，肛门灼热，饮食可，夜寐安，无明显怯寒恶热，舌质偏红，苔薄黄腻，脉弦滑，平素性格急躁易怒。既往有全身多发脂肪瘤病史。中医诊断：疖毒；证属少阳三焦气滞，兼阳明痰热内阻。治宜和解少阳，清热化痰。方用柴胡温胆汤加减。方药如下：北柴胡10 g，黄芩8 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草5 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，云茯苓20 g，皂角刺6 g，14剂。2019年12月14日二诊：服上方，夜尿较前明显好转，皮疹大小及疼痛较前改善，舌质淡红、苔薄白腻，脉偏弦稍滑。守上方黄芩改用6 g，加赤芍10 g、桃仁8 g。2019年12月21日三诊，服药后皮疹较前明显缩小，大便转成形，余症同前，再服14剂，病告痊愈。

5 讨论

《医宗必读》：“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰。”说明：在治疗疾病时，不能迷惑于疾病的表面现象，须抽丝剥茧，层层深入，看清疾病的内在本质。临证时不能只关注“上火”的火，更要注重机体局部和整体的关系，辨清主次，弃伪从真，依法选方，真正做到“伏其所主，先其所因” (《素问·至真要大论》)。在“上火”的辨证论治上，有玄府闭塞，卫阳郁滞者；有阳热素盛，出之不及者；有三焦气滞，津血瘀阻者；有脾虚气陷，阳气内郁者，四者归根到底都是气机升入出入的失衡状态。治疗时，不可一味清火泻火，表气郁闭者，汗而解之；里热郁闭者，表里两解之；三焦郁滞者，疏之导之；气虚阳陷者，甘温补之。临证时，须圆机活法，左右逢源，必能无往而不胜。