崔文成用茅根赭石止衄方治儿童鼻衄食火血热证经验

★ 郭雨薇 崔文成（.山东中医药大学 济南 5004；.山东中医药大学附属济南市中医医院 济南 500）

鼻出血是儿科临床上常见的急症之一，是以鼻腔出血为主要症状的疾病，多见单侧，也可见于双侧，有反复间歇性出血、亦可持续性出血，症状有轻有重。治疗不及时，出血过多可引起失血性休克，危及生命；反复出血可造成贫血，严重影响患儿的正常生活和身体发育。

崔文成教授是首批全国优秀中医临床人才，山东名中医药专家，2019年山东省名老中医传承工作室专家，山东省事业单位专业技术二级岗位、主任中医师、硕士生导师，济南市中医医院儿科主任，运用茅根赭石止衄方治疗儿童鼻衄食火血热证颇有效验，现介绍如下。

1 儿童鼻衄的病因病机分析

清代医家高秉钧言：“鼻衄者，或心火、或肺火、或胃火……有因六淫之邪……有因七情所伤……有因过食膏粱积热而致者。”可见，鼻衄致病因素众多，临床常由内因、外因共同致病［2］。

1.1 外邪侵袭 儿童为纯阳之体，阳气旺盛，生机蓬勃；形气未充，藩篱疏薄，皮毛不固，易受外邪侵袭。《素问·五常政大论》曰：“少阳司天，火气下临……咳嚏鼽衄鼻窒”，《灵枢·口问》诉：“口鼻者，气之门户也。”外界气候炎热，火热之邪侵犯鼻窍，可致鼻衄［3］。大气的温度、湿度，异常的气候变化等也可影响本病的发生。

1.2 脏腑功能失调 鼻衄的内因以实证为主，见于肺热、胃热、肝火、心火。鼻为肺之门户，热邪犯肺，则血气俱热，肺气上冲于鼻，血随气出，发为鼻衄。儿童脏腑娇嫩，形气未充，饮食不节，喜食肉类、巧克力等高热量食物，脾胃运化不及，乳食积滞，食积化热，热循经上炎，损伤鼻中阳络，致鼻中衄血［4］。肝胆之气经脑髓与鼻相通，儿童“肝常有余”，任性执拗，肝气郁滞化火，通过脑窍流入鼻窍，致鼻衄发生。心主血脉，儿童“心常有余”，心火亢盛，血随热涌，迫血妄行于脉外，发为鼻衄。

2 儿童鼻衄食火血热证辨治思路

《宣明方论·小儿门》提出：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”《临证指南医案·幼科要略》曰：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”春末夏初之季，五行属火，阳气旺盛。风热病邪易化火动风伤阴动血，易出现衄血［5］。

《内经》云：“凡欲诊病，必问饮食居处。”由于当今饮食结构的变化，多数儿童饮食习惯不良，过量摄入高蛋白、高脂肪食物，往往体内湿热较重。王孟英：“热得湿则郁遏而不宣故愈炽，湿得热则蒸腾而上，熏故愈横。”《小儿卫生总微论方·血溢论》云：“小儿诸溢血者，由热乘于血气也。”

导师认为人体能量的来源有接受阳光照射的能量，环境温度高于人体温度时传导的能量，饮食温度高于体温时带来的能量，人体自身产生的热能，各种医疗手段补充的能量，等等。春夏季小儿鼻出血多见，是由于自然界阳气旺盛，春末夏初多食樱桃、荔枝、芒果等高热量瓜果，使儿童体内阳气亦偏盛。《金匮钩玄·卷一·火》诉：“气有余便是火”，火盛迫血、灼伤鼻络而妄行，形成鼻衄食火血热证。

3 治法方药

鼻出血治当“急则治其标，缓则治其本”。刘完素认为大凡疾病多因火热而起，治疗应多用寒凉药物。明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记·吐血》提出的治吐血三要法 “宜补血不宜伐肝，宜行血不宜止血，宜降气不宜降火”亦可用于鼻衄的治疗。明代医家方约之在《丹溪心法附余》中诉：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。”［6］

导师治疗儿童鼻衄食火血热证，以凉血降气、泻火消积为法，用茅根赭石止衄方疗效显著。茅根赭石止衄方由白茅根15 g、煅赭石30 g、芦根10 g、虎杖15 g、连翘10 g、金银花10 g、炒栀子10 g、黄连3 g、当归9 g、白芍9 g、淡竹叶10 g、生地黄10 g、醋鸡内金3 g、焦山楂10 g、生甘草3 g组成。方中君以白茅根凉血止血。白茅根味甘性寒，入血分而凉血止血，尚能清热利小便，透邪生津。臣以煅赭石降气，虎杖泻火通便。煅赭石为铁矿石类重镇之品，苦寒，入心肝血分，有凉血止血之效，又善降气、降火，尤宜于气火上逆，迫血妄行之出血证。《医学衷中参西录》曰：“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石为最效。”虎杖泻火通便，取“大黄黄连泻心汤”之意。叶天士《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”因心主血脉，心阳偏盛或邪热内蕴，都会导致血热而脉流急迫，因而出现衄血证，张仲景治疗此种火热之证，不直接泻心，而是用大黄黄连泻心汤，通泻大肠，祛邪热以达降心火之功。因大黄泻下之力过于峻猛，故针对儿童可用虎杖代替，既可起到泻火通便之效，又不至泻下太过。佐以鸡内金、山楂消食导滞［7］；当归、生地黄、白芍行血清热，方取“四物汤”之意，活血行血而不伤血；竹叶、芦根、连翘、金银花、栀子、黄连清热解毒，清三焦之热。使以生甘草清心火、利小便，给火热以出路。配合竹叶、生地等有“导赤散”之意，清泻心经火热，使其通过小便排除体外。诸药合用，凉血降气、泻火消积，导赤清热，共奏止衄之功。

患儿发生鼻出血时，往往会引起患儿及家属紧张、恐惧，若鼻出血反复发作，会给患儿的身心发育及家庭造成较大的不良影响，应当及时治疗，并对患儿及家属做好解释工作，努力安抚情绪，尽量避免惊吓［8］。小儿鼻衄因外感六淫及疫疬之邪者少见，多因小儿不节饮食，过食肥甘食物及高热量瓜果，食积化热而诱发。《内经》强调：“药以祛之，食以随之”“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之以补精益气。”故导师治儿童鼻衄强调清淡饮食，不过食肥甘“若要小儿安，需耐三分饥与寒”，重视小儿的饮食调护是预防疾病发生的根本。

4 验案举隅

患儿王某，女，山东济南人，9岁。于2019年4月1日就诊。主诉：反复鼻出血半年，加重2天。半年前无明显诱因出现反复鼻出血，每日双侧鼻腔不定时出血，日出血量5 mL左右，曾在多家医院诊疗。2天前又不定时鼻出血且加重，每日出血量达10 mL，现症见：精神可，无发热呕吐，无腹痛腹泻，纳好眠躁，大便干、2～3日1行。查体T：36.3 ℃，咽红，双侧扁桃体红肿，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率96 次/分，律齐，舌质红，苔黄厚腻，脉滑有力。血常规示：白细胞8.03×109/L，红细胞体积分布36.40 fL，红细胞压积37.10 %，平均红细胞体积83.70 fL。凝血四项：凝血酶时间10.80 s，活化部分凝血活酶时间31.70 s，纤维蛋白原2.43 g/L，国际标注化比值0.93，凝血酶原时间活动度96.90%，凝血酶原比率0.93。西医诊断：1.鼻出血；2.咽炎。中医诊断：1.鼻衄（血热证）；2.积滞病（胃热灼阴证)。治法：凉血降气，通便清热。方拟茅根赭石止衄方加减：煅赭石30 g，白茅根15 g，虎杖15 g，桑白皮10 g，芦根10 g，连翘10 g，金银花10 g，生甘草3 g，焦山楂10 g，醋鸡内金3 g，生地黄10 g，淡竹叶10 g，炒栀子10 g，黄连3 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。忌食辛辣，少食高热量、高蛋白食物，宜多食蔬菜、瓜果。

二诊：2019年4月8日，服用7剂后症状较前无明显好转，现仍双侧鼻腔不定时出血，日出血量5 mL左右，余无明显不适，纳可眠安，小便可，大便2～3日1行，质干。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。尿常规示：潜血（+-）。肝、胆、胰、脾、肾彩超示：未见明显异常。上方去虎杖、桑白皮、淡竹叶、芦根，将生地黄加量至24 g，加黄芩3 g，酒大黄6 g，白芍30 g，夏枯草15 g，血余炭10 g，藕节炭10 g，生侧柏叶10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱其调畅情志，节制饮食，适度活动。

三诊：2019年4月15日，再次服用7剂后，症状较前明显减轻，现偶有鼻出血，每2～3日1次，出血量约5 mL，余无明显不适，纳可眠安，小便可，大便2～3日1行，质干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。上方将酒大黄换成生大黄6 g，加紫草6 g，水牛角15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊：2019年4月22日，服上方后未再出现鼻出血，纳好眠安，大便偏干，1～2日1行，余无明显不适。舌质红，苔薄黄，脉滑。宜食疗为主，以巩固疗效。导师认为治病不仅仅是治“病”，还要治“人”，强调军事化管理：1.早晨六点半起床，晚上九点半入睡。2.少食鱼、虾、肉、蛋、奶，少食主食，多食蔬菜，保证每天食500～750 g蔬菜。3.做饭不喂饭，错过用餐时间不给饭。4.睡前2 h不吃饭不喝水。5.适度锻炼。6.睡前家长多鼓励表扬孩子，保持心情舒畅［9］。

按：此例患儿长期反复鼻出血是因血热迫血溢出鼻络，纳可，大便2～3日1行，质干，舌苔黄腻，脉滑有力均是胃热积滞的辨证要点。反复鼻出血半年，病程长，火热耗伤阴血而虚实夹杂。虽烦躁急怒，治宜降气补血不宜伐肝，以免伤及阴分而血虚；血热不能单纯止血，宜清心火除血热以防血妄行；气有余则是火，降气可降火，不能骤然降火，以防苦寒折中。初诊用茅根赭石止衄方未效，乃病重药轻之故，二诊、三诊逐渐加用生地、大黄、水牛角等，历经3周，方得收效。