开通玄府法在缺血性脑白质病治疗中的应用

2020-01-10 11:13史亚楠黄世敬
中国医药导报 2020年36期
关键词:通利玄府补益

史亚楠 黄世敬

中国中医科学院广安门医院中药研发中心,北京 100053

缺血性脑白质病是皮质下小血管病变的一种,其影像学表现为脑室周围或皮质下区(半卵圆中心)弥漫性的斑点状或斑片状白质损害[1],缺血性脑白质病的检出率逐渐升高。本病典型的临床症状为认知功能损害、精神情感异常、运动及平衡功能障碍和尿失禁等,尚无有效的治疗方法。本病在中医学中属于“健忘”“郁病”“呆病”等,没有完全对应的病名。本文旨在探讨开通玄府法在缺血性脑白质病治疗中的应用。

1 玄府概念与“玄病”病机

玄府首次记载于《素问》,后来经过宋金时期的刘完素对其概念进行了扩展和引伸。当代有医家认为,玄府是遍布于人体至微至小的结构,其功能为流通气液、渗灌气血以及运转神机等;而人体的气血津液神机等运转失常,都属于玄府的病变,简称“玄病”。“玄病”作为最基本的病机之一,是指玄府开阖通利失常,包括玄府郁滞、玄府淤滞、玄府瘀滞,或者因为玄府亏虚而致阻滞等[2-3]。由此可见,玄府开阖通利失常主要引起玄府阻滞。玄府阻滞是中风、痴呆和糖尿病周围神经病变等很多疾病的病机[4-7]。因此针对玄府阻滞的病机,应采取开通玄府的治法。

2 缺血性脑白质病玄府开阖通利障碍的主要病机

缺血性脑白质病的病位在脑,主要与心、脾、肾有关,病性多为本虚标实;缺血性脑白质病的基本病机是玄府开阖通利障碍,玄府亏虚为本,玄府阻滞为标[8]。随着玄府亏虚程度的加重,玄府开阖通利不及日益突出,痰湿、血瘀、火热和毒邪等阻滞于玄府,即因虚而滞,进而玄府阻滞与玄府亏虚相互影响,使本病的病机呈现复杂多变的特点。在疾病初期,玄府开阖通利不及较轻浅,随着疾病的进展,玄府开阖通利不及逐渐加重。

3 开通玄府法及常用药物

刘完素提出了“玄府气液论”,并且针对“玄府气液论”的“郁”与“火”的特点,首创了开通玄府的治法,通过采用磁石、干蝎、附子、生姜、醇酒等药物或汤剂,以恢复玄府开阖通利功能。然而,采用辛热药物治疗热性疾病,仍有助热之弊,因此采用寒性药物以制约辛热药物的热性,故“佐以黄芩、石膏、知母……之类寒药消息用之”,创制防风通圣散和双解散等方剂开通表里的玄府。后世医家对开通玄府法进行了发展,提出了广义的开通玄府和狭义的开通玄府[9-11]。广义的开通玄府,是根据玄府病变的病机,采用相应的治疗方法,例如理气、活血、化痰、利水或补益等,以恢复玄府的开阖通利,是玄府病变的总治疗原则。狭义的开通玄府,是指使用辛窜宣通的药物,并发挥其辛宣通利作用,从而恢复病变处的玄府开阖通利功能的具体治疗方法[2]。

开通玄府的药物多为风药这一类辛散宣通的药物[12-15]。刘完素常采用生姜、麻黄(汤)、桂枝(汤)这类药物或者方剂。风药性味辛散,具有解表祛邪、祛风胜湿、升阳举陷、调气活血等功效,而这些功效均基于其开通玄府的作用[16-20]。《脾胃论》中“味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”,即言风药具有通阳助阳的功效,进而发挥开通玄府的功效,既可开通肌表的玄府,又可开通五脏六腑的玄府[21]。“高颠之上,惟风可到”,风药的辛散之性可引诸药上行于脑[22]。葛根可解肌舒痉、通经活络、升阳止泻透疹等,既可开通肌表玄府,又能宣通内脏玄府。葛根辛散,可上行开通脑之玄府,纠正玄府开阖通利不及,以助脑之玄府气液流通的恢复。

除了风药之外,虫类药也具有开通玄府的功效[23-24]。刘完素也曾采用干蝎开通玄府。虫类药有很好的走窜透散作用,可开通玄府,祛除死血顽痰[18]。王明杰指出,虫类药可入里起到剔透的作用,与走表的长于宣散的风药配合使用,可起到协同增效的作用,从而引药上行入脑,进而发挥息风活血、通窍醒脑、开通脑之玄府的作用[22]。全蝎通过平肝息风镇痉、疏通经络散结等起到开通玄府的作用;地龙清热息风定惊、疏通经络,从而开通玄府。两者用于治疗缺血性脑白质病可以开通玄府,搜剔风邪,疏通脑络,祛除顽痰死血。

芳香开窍药也属于开通玄府药[24-25]。开窍药辛香行散,善于走窜,可通窍开闭,开窍醒神。尤在泾《金匮翼》中指出“盖惟香药,为能达经隧,通神明也”。麝香为开窍药中的要药。《本草纲目》中指出麝香可“通诸窍,开经络,透肌骨……”,即言麝香具有开窍醒神、通经活络等作用。石菖蒲的“通九窍”功效在《神农本草经》中就有记载,当代医家认为其可开窍豁痰,益智醒神。使用麝香和石菖蒲等药物治疗缺血性脑白质病可开通脑之玄府,通络醒脑。

针对玄府病变的病机,通过理气、活血、化痰、利水或补益等功效,恢复玄府开阖通利功能的药物均为广义的开通玄府药,可间接地开通玄府[2,26]。理气药可调畅气机,使脑之玄府气机通畅;活血药可助血行,使脑部的血液运行流畅,从而开通脑之玄府;化痰药可祛除痰浊,使脑窍不受痰扰;利水药可利水渗湿,使水湿之邪不能上犯于脑窍;补益药通过补气、活血、滋阴和温阳等作用,补益脑髓的亏虚,从而间接地起到开通玄府的作用。

川芎为活血化瘀药,既可活血又可行气,为血中气药,可上行巅顶,通脑窍,清头目,又可下行血海,使血行通畅,还能祛除风寒湿邪,发挥开通玄府的作用。牛黄为息风止痉药,可凉肝息风,清心化痰,开窍醒脑,既可直接开脑窍,又可防止肝风和痰热上犯于脑,从而起到开通脑之玄府的作用。远志为养心安神药,可安神益智,使脑神得安,不受邪扰。黄芪为补气要药,可补中益气,升阳,使脑部得到充足的气的充养,进而开通玄府。

4 开通玄府法治疗缺血性脑白质病

玄府阻滞为缺血性脑白质病的重要病机,而在缺血性脑白质病的不同发展阶段,又有不同的病机特点,需采用相应的治法。缺血性脑白质病初期玄府阻滞的程度较轻,可根据其玄府阻滞的特点给予相应的治疗。随着疾病进展,玄府亏虚的程度日益加重,气血津液生成不足,运行无力,停滞于局部,形成气滞、血瘀、痰湿等有形实邪,使玄府阻滞的程度加重,出现了记忆力减退、情绪低落和行走不稳等症状。在治疗时,应注重补益气血,以充养玄府,同时祛除导致玄府阻滞的病理因素,以达到开通玄府的作用。而玄府阻滞又有气滞、血瘀、痰湿等的不同,应采用相应的开通玄府的治法。

玄府亏虚,气机运行不利,而停滞于局部,则气机阻滞,形成玄府亏虚兼玄府郁滞证,临床可见胸闷胁胀、善太息等症状。在补气以充养玄府的同时,采用开郁理气法开通玄府。气虚得以补益可使气的正常生理功能得以发挥,气机运行通畅,神机运转正常;气机运转正常,可使水谷精微等物质得以输布,气血的化生有源,则气虚得以缓解,脑神得养。临床常采用补气剂和理气剂合用,常用开心散合四逆散加减[27],二方合用,可起到益气和理气开郁的功效。

玄府亏虚,津液运行不利,则停滞为痰,上扰清窍,脑神被扰,脑之玄府阻滞,形成玄府亏虚兼玄府瘀滞证,临床可伴见头昏沉、身重如裹、舌淡胖、苔白腻、脉滑等症状。应在补益玄府亏虚的基础上,采用化痰祛湿法开通玄府。补益玄府亏虚,使脾气健运,肾的气化正常,津液运行逐渐恢复,使痰湿不能上扰清窍,困遏脑神;而痰湿得化,对脑之玄府的阻滞解除,气机通畅,气血津液的化生逐渐恢复,玄府亏虚也会逐渐好转。可在补益玄府亏虚,即健脾补肾的基础上,加用化痰祛湿开通玄府的方药,可用橘皮汤、苓桂术甘汤或者金匮肾气丸加减[27]。

玄府亏虚,血液运行不力,则血液停滞于脉道,阻于脑络,使脑之玄府阻滞,脑窍失养,神机被扰,形成玄府亏虚兼玄府瘀滞证,临床可伴见头或者肢体刺痛感,肌肤、爪甲不荣,口唇紫暗,舌紫暗有瘀斑,脉细涩。应在补玄府亏虚的同时,采用活血化瘀法开通玄府瘀滞。补益玄府亏虚,气血生化有源,气旺可推动血行;血瘀得化,气机调畅,则气血津液可正常的生化,五脏六腑得到气血的滋养,脑神得养,玄府亏虚得以好转。临床可采用补阳还五汤加减[27]。

玄府亏虚,气滞、痰浊或血瘀停滞日久,郁而化热生火,火热之邪上扰清窍,神机运转失常,形成玄府亏虚兼玄府火郁之证,临床伴见头痛目胀、舌红、苔黄、脉数等症状。应采用补益玄府亏虚兼清热泻火的治法。补益玄府亏虚,气血渐充,气机运行正常,则气滞、痰浊和血瘀诸邪的壅滞逐渐消失,火热之邪易于消除,祛邪的同时顾护正气;采用清热泻火的治法,使火热之邪得以祛除,使之不能上扰脑窍,也可起到间接的补益玄府亏虚的作用。可用补益玄府亏虚的方药配伍清热泻火的药物,例如丹皮、栀子、黄连等。

气滞、痰浊、血瘀和火热等邪气常相兼存在,阻滞玄府。因此,应该根据复杂的病机特点,综合运用理气、化痰、活血和清热等开通玄府的治法。

邪气亢盛,蕴积体内,败坏形体而成内生毒邪,毒邪又易与痰湿、瘀血和火热等邪相兼加。应该在补益玄府亏虚的同时,采用通络解毒的治法,可采用济生肾气丸或者地黄饮子配伍解毒通络的药物,例如忍冬藤、连翘等[27]。解毒通络可开通脑之玄府,使玄府的开阖通利功能逐渐恢复,进而使脑之玄府亏虚得以补益;补益气血,以充养脑之玄府,有利于恢复玄府的开阖通利功能,进而可解除毒邪对于脑之玄府的阻滞。

5 小结

玄府开阖通利障碍是缺血性脑白质病的主要病机。因此,应采用风药、虫类药、芳香开窍药直接开通玄府,或者采用理气、活血、化痰、利水或补益药间接开通玄府。根据缺血性脑白质病的不同实邪阻滞玄府的病机特点,在补益气血、充养玄府的同时,采用开郁理气、化痰祛湿、活血化瘀、清热泻火、解毒通络等开通玄府的治法。开通玄府法可为临床辨证论治缺血性脑白质病提供新思路。

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