付志红运用化膜汤治疗子宫内膜增生症的验案举隅

★ 李娜 付志红（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

子宫内膜增生症是指各种原因导致的卵巢不排卵，体内外源性或内源性雌激素增加，子宫内膜持续受雌激素的刺激，导致腺体和间质成比例的增生，而没有孕激素的拮抗作用，子宫内膜发生病变［1］。子宫内膜增生症分为子宫内膜不典型增生和无不典型的子宫内膜增生两类，是导致异常子宫出血的主要因素之一，子宫内膜增生症的诊断主要通过阴道超声测量内膜，确诊则依靠内膜组织学活检。

传统医学无子宫内膜增生症这一病名，根据子宫内膜增生症的临床表现，可将其归属于月经病的范畴，如“月经量多”“经期延长”“经间期出血”“崩漏”“经断复来”等，其中最常见于“崩漏”。因子宫内膜增生症临床表现与崩漏最为接近，故治疗时可参照崩漏的中医辨证分型。中医学将“崩漏”出血期分为脾虚、肾虚、血热、血瘀四型［2］。付志红教授是江西省名中医，师从国医大师伍炳彩，从事妇科临床、教学及科研工作30余年，擅长治疗妇科内分泌疾病，付师发现本病临床辨证常兼见血瘀证。脾肾亏虚，气虚运血无力致血流凝滞；寒凝血脉，血流滞涩而成瘀，瘀血壅塞脉络，血不循经，血溢脉外，以致经血非时而下，故瘀血既是病理产物同时也是致病原因，故从瘀论治在治疗子宫内膜增生症中具有重要的临床指导意义。

1 病因病机

月经的产生是在肾-天癸-冲任-胞宫轴的调控下，脏腑、气血、天癸、冲任协调共同作用于胞宫的生理现象，“任脉通，太冲脉盛”是月经来潮的基本条件，二脉均起源于胞中，《难经·二十七难》云：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也……其分支或从气街向下与肾经并行，或向后贯肾合于督脉。”［3］故冲任二脉受十二经之气血，为气血运行的通路，灌注全身，使脏腑功能协调，肾气充盛；心气下通，肝脾调节，奇经参与，胞宫主司，维持冲脉气血和畅，以保证妇人月经与生殖功能如常。故任何导致冲任受损的因素都可能使胞宫功能失调而出现女性月经不调。

付师认为本病病机的核心是瘀血损伤冲任二脉，以至经血非时而下。在临床上多见因寒凝、气滞所致血瘀，而寒凝、气滞的产生多与肝脾两脏关系密切。在饮食上很多女性喜食生冷瓜果，初起脾胃之气尚能运化，久食生冷瓜果则伤脾胃之气，影响脾胃运化饮食水谷的功能，水饮不能化生精微物质反而聚湿成痰，湿性黏滞，易困阻阳气，且寒邪久居脾胃之中，渐伤脾胃之阳气，甚则耗伤肾阳，阳气虚则寒自内生，血得温则行，得寒则凝，加之气虚运血无力而使冲任二脉血行不畅而成瘀。或因经期、产后等时期调摄不当，寒邪直入胞脉而使经脉涩而不流。肝主藏血，主疏泄，体阴而用阳，调畅全身气血的运行，女性由于“经、带、胎、产”屡耗气血，且平素生活工作压力大，情绪抑郁或焦虑，导致肝气郁滞，气血互更互用，气为血之帅，气的推动作用失常，血流瘀塞，血瘀加重气滞，相互影响，亦致冲任二脉气血得不到充养，气血运行不畅。

以上种种因素作用于胞宫，最终产生致病产物--瘀血。《素问·举痛论》中言：“血气稽留不得行，故宿昔而积成矣。”《素问·阴阳应象大论》中云“阳化气，阴成行”，瘀血占据血室，遂形成子宫内膜增厚的病理变化。巢元方又在《诸病源候论》中强调：“内有瘀血，故时崩时止。”《血证论》言：“经隧之中，既有瘀血居住，则新血不能安行无恙，必妄走而吐溢矣。”冲任之脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑。若无损伤，则阴阳平和而气血调适，经下依时，若冲任损伤，经血失于制约，则经下无时。胞脉不畅，瘀血不去，新血难安，离经之血溢于脉外，故出现经血或量大如崩或淋漓不净之症。

2 治疗经验

血瘀是本病的病机核心，气血失和，气血郁积而成有形之物，故付师治疗本病多从活血化瘀的角度出发，使胞脉通畅，气血调和，离经之血得以归经，新血得生，达到脱膜且血止之功，在临床上治疗本病，付师善用化膜汤，化膜汤是“朱氏妇科”第三代传人朱南孙所创，用于治疗膜样痛经，具体方药如下：血竭、五灵脂、蒲黄、乳香、没药、三棱、莪术、青皮、生山楂，全方诸药相互配合既能行滞止痛，又能消瘀化膜［4］。付师在临床上常合用三七，三七味甘、苦，性温，具有散瘀止血、消肿定痛之效，具有止血而不留瘀，化瘀而不伤正的特点。现代药理研究表明三七中的有效成分“三七总皂苷”具有抑制血小板聚集达到活血的作用；其含有的“三七素”能促进血小板数量增加达到止血的作用，并能够增加造血因子的分泌而补血，这些现代药理的研究为中药功效提供了直接的证据［5］。并结合患者的临床表现进行相应的加减，若兼气滞者常用疏肝解郁行气药，肝体阴而用阳，疏肝应柔肝，忌伐肝，多用花类轻灵平和之药，常用药为：香附、郁金、合欢花、月季花、绿鄂梅、玫瑰花等，并在临床上常用川芎、香附这一药对，两药相合能行血中气滞，通达三焦，相得益彰。且喜嘱患者时常拍打膻中穴、太冲穴及两胁等部位舒畅气机，付师在治疗过程中亦常耐心倾听，悉心开导患者，并告诫患者在生活中饮食有节，少思虑。脾胃为气血生化之源，付师尤其重视脾胃之气的保护，若兼见脾胃虚寒者常建议患者水果熟食，在临床多选用温中散寒、健脾和胃之品，常用药为：党参、白术、吴茱萸、肉桂、干姜、细辛等；兼见肾阳虚者常用仙茅、仙灵脾、石楠叶、巴戟天、肉苁蓉、附子、覆盆子、紫石英、鹿角片等，其中巴戟天、鹿角片为常用药对，均为血肉有情之品，甘咸温养，温补冲任，益肾助阳；亦常用覆盆子、紫石英药对，温而不燥，阳中有阴，暖宫补肾益脾。

3 临床验案

余某，23岁，女，未婚，有性生活史，2018年9月22日初诊。患者既往月经周期28～35天，7天净，量中，色红，有小血块，月经第一天小腹隐痛伴腰酸，经前1周乳房胀痛。近半年因工作压力大，熬夜后出现经期延长，8～10天干净，量多，色红。LMP：2018年8月27日，前五天量多，后量渐减淋漓至9月20日，又于9月21日始阴道出血量增如经量，每日需用5～6片卫生巾。刻下：阴道出血量多，伴有较大的血块，偶有头晕，腰酸，小腹凉，纳一般，口干，无口苦，睡眠一般，梦多，大便日行2次，小便可，舌淡暗，苔薄，脉细弦。辅助检查：1.子宫前位，大小约：66 mm×69 mm×58 mm，肌层回声均匀。子宫内膜厚约：32 mm，左卵巢约：30 mm×23 mm，较大卵泡约3 mm×4 mm，单切面卵泡数约2个。右卵巢约：31 mm×19 mm，较大卵泡约2 mm×3 mm，单切面卵泡数约2个。2.血清孕酮测定：0.1 ng/mL。3.血常规未见明显异常。中医诊断：崩漏（气滞寒凝血瘀证）；西医诊断：子宫内膜增生症。与患者及家属沟通后患者及家属拒绝行诊断性刮宫术。治法：散寒理气，逐瘀脱膜；处方：1、化膜汤加减，方药：山楂15 g、青皮6 g、蒲黄10 g、五灵脂10 g、乳香6 g、没药6 g、三棱10 g、莪术10 g、鸡内金 6 g、血竭末 3 g、蚕沙 10 g、肉桂粉 3 g、三七粉3 g，连服14剂；2.安宫黄体酮2 mg，每日1次，1次5片，连服10天；3.阴道出血拍照；4.蚕沙适量，炒碳后煮水喝。

二诊：10月9日，药后2天阴道出血量大减，第3天则出血止。停黄体酮第3天于10月4日阴道出血，量中，色红，于10月5日排出一约6 cm×4 cm大小的内膜样组织，伴小腹胀痛，腰酸，并立即将组织送病理检查，排出内膜样组织后出血量减，于10月8日阴道出血止，病理回报：宫内膜组织呈增生期反应。2019年10月5日于当地查B超示：子宫内膜厚约：10 mm，双附件未见明显异常。刻下：纳一般，偶呃逆，寐一般，大便日行1次，小便可。舌淡暗，苔薄，脉细弦。处方：温土毓麟汤加减，方药：白术20 g、山药15 g、党参10 g、巴戟天15 g、覆盆子10 g、神曲20 g、桂枝10 g、白芍20 g、小茴香 6 g、海螵蛸 20 g、鹿角片 10 g、生姜 6 g、大枣 10 g、甘草6 g，连服14剂，并将原方制成小蜜丸，每日1次，1次10 g，连服1个月。

按语：患者初诊B超提示内膜32 mm，付师建议患者行诊刮术，但患者拒绝，要求药物保守治疗。本例患者素喜生冷，贪凉，以至寒凝血脉，近半年工作压力大，肝气不疏，气不行则血脉滞，两者共同导致冲任气血不畅，胞宫经络瘀滞，血不循常道则血溢脉外，出现经血淋漓不净并伴血块的症状，久漏成瘀，故付师认为其病机关键在于血瘀，所谓“通因通用”，以行气散寒，化瘀止血为法，拟化膜汤加减，方中血竭末活血化膜；三棱、莪术行气活血止痛；乳香、没药理气化瘀止血，使胞脉通畅；山楂、鸡内金行气消食化积；青皮行气破结；五灵脂、蒲黄化瘀散结，收敛止血，止血而不留瘀，并祛除血瘀之病根，使瘀血去而新血归经；肉桂粉温通脉络而止血；三七粉为“金疮圣药”，消瘀滞，行气血，亦可止血，诸药合用，达到散瘀止血，行气化膜的功效。蚕沙炒碳后煮水能止血且补血，安宫黄体酮可补充体内孕激素的不足，使子宫内膜向分泌期转化，内膜萎缩而使出血量减少，患者在服药期间排出一大块内膜样组织，起到药物性刮宫的作用，将内膜送病检，初步排除器质性病变。治崩三法“塞流、澄源、复旧”，血止后便应正本清源，四诊合参，辨证为脾肾两虚，予以温土毓麟汤加减调理善后，以益生发之气，后随访患者症状未复发，疗效满意！