秦建黎教授从脾胃论治复发性口腔溃疡经验

周 冰 史晓娜 刘 嘉 燕浩杰 田树杰

复发性口腔溃疡又称为复发性阿弗他溃疡(Recurrent aphthous ulcer，RAU),是最常见的口腔黏膜疾病，发病率居口腔黏膜病的首位。属于中医学之“口疮”“口糜”范畴，其主要临床症状为口腔黏膜处出现圆形或者椭圆形浅表溃疡，好发于舌体、牙龈及口腔黏膜上颚、软颊等处，反复发作，迁延不愈，在不同程度上影响患者的生活质量[1]。目前西医尚未明确其病因及发病机制，尚无特效药物。秦建黎教授为三晋名医，原中医科主任，主任医师，山西省名中医传承导师，从事中医临床40余年，对中医理论有独到见解，对内、外、妇、儿、皮肤病的治疗均有独到之处，笔者有幸跟师临证多年收获颇多，现将其临床治疗复发性口腔溃疡的经验介绍如下。

1 病因病机

口疮之名，首见于《素问·气厥论》，“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”，通常人们认为口疮是“火气大”所致，如《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛”，宋代《圣济总录·口疮》曰：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”，《医宗金鉴》谓：“口糜由阳旺阴虚，膀胱湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则化为热，热气熏灼胃口，以致满口糜烂，甚于口疮”，临床上常用苦寒清热泻火药效果并不理想，反损伤脾胃，使病情加重。秦教授认为，治病必求其本，辨证是关键，认为“凡口疮者，皆病之标也，治者当推求其本焉”，强调“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生”，临床诊治疾病多从脾胃入手。秦教授根据其多年临床发现，复发性口疮多见溃疡面苍白、溃体偏大而略有塌陷，边缘略有红肿，常伴口干、口苦、肢体困重、腹冷、便溏等征象，秦建黎教授认为本病多为恣食生冷或劳倦过度，均可损伤脾胃，导致脾胃虚衰，元气不充，气不制火，阴火冲逆，加之脾虚水湿不运，郁久化热，虚火夹湿夹痰循经上扰口舌引起病变。诚如《脾胃论》曰：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦……相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负，阴火得以乘其土位”。高建忠[2]谓：“由于脾胃气虚，无力升浮，致阳气郁滞于脾胃所化之阴火”。严石林等[3]从“阴证似阳”引入“寒火”的概念：即本质为寒，表面似火，可把此类证候称为“寒火”。秦教授[4]认为“阴火”的形成主要是由于中焦虚寒，脾胃气虚、痰湿内停，升降失司，进而影响全身气机，即全身阳气的循环、周流、敷布障碍，机体代谢产生的热量不能均匀散布到各脏腑组织器官，导致一端热量过盛而化为“阴火”，而另一端热量不足而转寒，导致身体寒火两端的征象。

2 辨证论治

本病主要病机为脾胃气虚，升降失司，痰湿内停，郁而化火，痰火交蒸，循经上攻于口舌。脾胃亏虚、痰火搏结为复发性口腔溃疡的关键病机。治疗以温阳益气、升阳散火、理气化痰、运脾清化等为治法。

2.1 温阳益气复发性口疮多为脾胃气虚，故治疗应以温阳益气健脾为主。《圣济总录》曰：“胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者”，指出口疮与脾气虚弱有着密切关系；《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》 云：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃”。故治疗多以温阳益气健脾为主，补益脾胃之气，令脾胃健运、清阳上升、阴火自消而诸症自愈。组方遣药多用党参、白术、干姜、小茴香、吴茱萸、炙甘草之类益气健脾、温中散寒。

2.2 升阳散火复发性口腔溃疡虽以“脾虚”为本，但亦有寒热两端。脾胃亏虚，升降失司，痰湿内停，郁而化火，痰火交蒸，循经上攻于口舌。如《太平圣惠方》指出的“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮”。根据《黄帝内经》“火郁发之”理论，秦教授[4]擅用风药治疗顽固性口疮，常以羌活、防风、白芷、升麻、葛根、柴胡等风药以升阳散火，健脾除湿。而且“久病多瘀”，局部气血瘀滞明显，风药又可以促进皮肤黏膜表面的血液循环，加快局部新陈代谢，促进溃疡面愈合[5]。

2.3 理气化痰《医方考·脾胃证治》云：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也”。脾主运化而为胃行其津液，脾胃虚弱，运化失职，制水无权，故水湿停滞、湿聚为痰，气机不畅。故秦建黎教授在临床上常用苦燥温通之药如青皮、陈皮、苍术、厚朴、白豆蔻等行气燥湿化痰。

2.4 运脾清化复发性口腔溃疡以“脾虚”为本，也可见湿热之像。临床上常可见疮面红肿疼痛、舌苔黄腻、口干口苦、心胸烦闷等湿热蕴积心脾经之象，治以培补脾胃、清利湿热为法，常用藿香、砂仁、佩兰、白扁豆等运脾化湿，猪苓、泽泻、薏苡仁、桑白皮等清热利湿，黄连、黄芩、栀子、石膏等清化湿热，共奏运脾清化之功。

2.5 用药经验秦教授认为复发性口腔溃疡主要是脾胃气虚、痰火蕴结所致，自拟健脾除湿散火汤加减治疗复发性口腔溃疡，其方组成如下：焦白术、焦芥穗、茯苓、陈皮、桑白皮、白芷、防风、升麻、甘草。具有健脾燥湿、行气化痰、升阳散火之功，为治疗脾虚湿盛、阴火上扰而致口疮的经验方。随证加减：心火偏盛加导赤散；溃疡面红肿热痛者，加金银花、连翘清透热邪；伴咽痛加桔梗、牛蒡子利咽透热；痰黏不畅加紫苏叶、紫苏子行气化痰；热邪壅盛加生石膏、栀子以清热泻火；阳虚火浮加川牛膝、肉桂引火归元；痛剧加延胡索、白芷以消肿止痛促伤面愈合；血热加牡丹皮、玄参以凉血养阴；肝郁则加柴胡、川楝子以行气解郁；阴虚内热加地骨皮、青蒿以清虚热；心烦尿赤则加淡竹叶、泽泻、猪苓以泄小肠之热；腹冷便溏加小茴香、肉豆蔻以温脾胃止泄泻；气虚明显加人参、党参、黄芪以补气健脾、扶正祛邪；脾肾阳虚则加益智仁、补骨脂、骨碎补、小茴香等温肾助脾。

3 验案举例

患者余某某，男，67岁。2018年5月21日初诊。患者口腔溃疡10余年，咽后壁黏膜溃疡5年余，反复发作，经常服用抗生素、维生素类西药或者泻火类中药治疗，效果欠佳。近一年来溃疡发作频繁，此起彼伏，症状日渐加重。刻下：口腔黏膜、口唇、舌体、咽后壁多处白色溃疡，疮面大如黄豆，色淡白，边缘红肿、烧灼感，疼痛剧烈，右侧下嘴唇肿胀，张口即疼，影响进食。咽后壁痛、口黏、口臭、微咳、痰多、溲黄、心烦易急，伴腰膝发凉，腹胀，腹冷溏稀，日7～8次，舌质淡胖，边缘齿印，尖微红、苔白厚腻、脉沉弦滑。既往无特殊病史。中医辨证：脾虚气滞，郁热痰火蕴结。治法：益气健脾、升阳燥湿、清化湿热。方药如下：焦白术9 g，焦芥穗 9 g，茯苓15 g，桔梗9 g，白芷9 g，防风12 g，升麻9 g 石膏15 g，栀子9 g，黄连3 g，炒薏苡仁30 g，生地黄 15 g，淡竹叶6 g，肉豆蔻15 g，川牛膝15 g，肉桂9 g。6剂，水煎服，250 ml，早晚分服，每日1剂。

2018年5月28日二诊：口腔溃疡部分愈合，疼痛减轻，嘴唇肿消，能少量进食水，但出现咳嗽，胸闷，咳白黏痰，大便次数减少，仍偏稀，日3～5次，怕冷。效不更方，上方去石膏、栀子、黄连，加陈皮9 g，前胡9 g，紫苏子15 g。6剂，水煎服，250 ml早晚分服，每日1剂。

2018年6月4日三诊：患者口腔溃疡明显好转，疼痛基本消失，能正常进食水，仍时有咳嗽，喉中有稀痰，大便好转，便次正常，日1～2次，基本成形，畏寒减轻，舌苔渐退，脉弦略滑。方药如下：焦白术10 g，焦芥穗9 g，防风10 g，白芷9 g，桑白皮10 g，茯苓15 g，陈皮9 g，干姜9 g，细辛3 g，前胡9 g，紫苏子15 g，黄芩6 g，淡竹叶9 g，肉豆蔻12 g，鸡内金9 g 。 10剂，服法同前。

2018年6月16日四诊：患者口中溃疡已基本痊愈，咳嗽好转，痰较前明显减少，食欲睡眠均可，二便调，舌苔略厚，脉和缓有力。基于患者病情已基本好转，遂立温肾运脾，升阳除湿之法以善其后。调方如下：黄芪9 g，党参9 g，桑白皮10 g，炒白术10 g， 防风9 g，白芷9 g，黄连4 g，栀子9 g， 鸡血藤9 g，怀牛膝15 g，小茴香10 g，肉豆蔻9 g，焦三仙各9 g。6剂，服法同前。并嘱其忌生冷辛辣。

1周后，患者来电告知口腔溃疡已痊愈，余症均已正常，故停药。1年后，电话随访患者，患者称其口腔溃疡已基本消失，偶尔有1～2个溃疡点发作，未再出现大片复发的现象。

按：本案患者年近古稀，口疮反复发作多年，失治误治导致脾肾虚冷，升降失司，痰湿内停表现畏寒肢冷，尤其脘腹怕冷，饮食稍不慎则腹胀便溏，便数增多。阳虚则痰湿内停，郁而化火，痰火交蒸，循经上攻于口舌，表现为患者反复出现口腔溃疡，一遇着凉饮冷食，在下则出现腹胀腹泻，或泻下无度的症状，在上即出现满口溃疡，咳痰等症，看似实火，实乃虚火、郁热，秦教授强调此类溃疡切忌过用苦寒泻火之法直折其火，需标本兼治，数法并用，以升阳散火、引火归元、泻小肠火之法合治其火，以燥湿、利湿、化湿之法治其湿，兼以健运脾胃、温补脾肾、益气回阳之法固其本，故此方采用防风、白芷散其火，川牛膝、肉桂等引火下行，淡竹叶、生地黄滋阴泻火，焦白术、焦芥穗、黄连燥湿健脾，茯苓健脾利湿，石膏、栀子、黄芩泄肺胃郁热，肉豆蔻、小茴香温中止泻，五倍子、石榴皮涩肠止泻治其标，肉桂、骨碎补、益智仁、温下元，固其本，黄芪益气，桂枝温经，桔梗、桑白皮引药入经。诸药共奏散郁火、化痰湿、温脾肾之功。嘱患者忌生冷甘腻之品可有助于疗效的巩固，防止痼疾复发。

4 结语

顽固性口腔溃疡病因尚不明确，现代医学多认为细胞免疫应答在其发病机制中起重要作用，多采用糖皮质激素或沙利度胺等免疫抑制剂，但停药后容易复发，不良作用相对较大[6]。中医理论认为：脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚则九窍不通。秦教授根据多年临床经验，从中焦脾胃入手，辨证虚实标本兼夹，配合升阳、清化、解郁、温阳、降浊诸法，病症结合，灵活施治，配伍精当，为复发性口腔溃疡的深入研究提供了新的思路。